Efeitos clínicos e metabólicos da terapia periodontal não cirúrgica em pacientes diabéticos e não diabéticos - revisão de literatura

Clinical and metabolic effects of non-surgical periodontal therapy in diabetic and non-diabetic patients - literature review

Leilayne Chaves Araújo Quaresma^I; Rafael Figueiredo da Silva^II; Gabriela Alessandra Cruz Galhardo Camargo^III

^I Acadêmica do Curso de Odontologia, FO/UFF, Campus de Nova Friburgo, RJ, Brasil
^II Aluno do Curso de Pós-graduação em Clínica Odontológica, FO/UFF, Campus de Nova Friburgo, RJ, Brasil ]]> ^III Professor Adjunto IV em Periodontia, FO/UFF, Campus de Nova Friburgo, RJ, Brasil


• Os autores declaram que não há conflito de interesse.

Endereço para correspondência

Objetivo: O objetivo desse estudo foi investigar a literatura para identificar os efeitos benéficos do tratamento periodontal não cirúrgico para os pacientes diabéticos tipo 2. Material e Métodos: Foram selecionados artigos científicos publicados entre os anos de 2008 e 2014, através dos bancos de dados MEDLINE, PUBMED e LILACS. Resultados e Conclusão: Conclui-se que pacientes diabéticos e não diabéticos submetidos ao tratamento periodontal não cirúrgico obtiveram melhora em todos os parâmentos clínicos periodontais. Entretanto, o efeito da terapia periodontal sobre os parâmetros sistêmicos permanece controverso.

Descritores: diabetes mellitus tipo 2; doença periodontal; controle glicêmico; tratamento periodontal.

ABSTRACT

Objective: The aim of this study is to evaluate through literature review if non-surgical periodontal therapy has benefits for type 2 diabetic patients. Material and Methods: It was selected scientific articles published between the years 2008 and 2014 were selected from MEDLINE, PUBMED and LILACS databases using as key words: type 2 diabetes, periodontal disease, glycemic control and periodontal treatment. Results and Conclusion: From the studies reported in this review it can be concluded that diabetic and non-diabetic patients undergoing non-surgical periodontal treatment showed improvement in all clinical periodontal vestments. However, the effect of periodontal therapy on systemic parameters remains controversial.

Descriptors: type 2 diabetes mellitus; periodontal disease; glycemic control; periodontal treatment.

Introdução

O Diabetes Melitus (DM) é considerado um grupo heterogêneo de desordens metabólicas manifestadas por uma elevação do nível de glicose no sangue que se desenvolve pela ausência ou redução da produção de insulina.¹ A insulina tem a função de transportar a glicose para o interior da célula e é essencial no consumo de carboidratos, na síntese de proteínas e no armazenamento de lipídios.¹

A doença periodontal possui inter-relação com o diabetes, uma vez que a infecção oral exacerba a doença sistêmica.² Pacientes diabéticos podem apresentar função reduzida de polimorfonucleares (PMN), redução na quimiotaxia, aderência e fagocitose, por outro lado, a invasão microbiana presente na doença periodontal se instala e progride rapidamente, promovendo danos ao periodonto de proteção e de sustentação.⁴

A relação causal da periodontite está relacionada à infecção bacteriana por microorganismos gram-negativos como: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia e Aggregatibacter actinomycetemcomitans que desencadeiam uma resposta imunoinflamatória promovendo a destruição do osso e tecidos de suporte dentários.⁵ O diagnóstico da doença periodontal deverá ser obtido por meio da avaliação dos parâmetros clínicos periodontais, tais como, índice de placa (IP) e gengival (IG), profundidade de sondagem (PS), presença de recessões gengivais (RG), nível clínico de inserção (NIC), presença de mobilidade (MOB) e bifurcações (F) associada aos exames complementares como exame radiográfico, microbiológico, etc, com objetivo de detectar sítios infectados e indicar terapia periodontal adequada.⁶

A terapia periodontal pode ser realizada por meio método cirúrgico ou não cirúrgico com o objetivo do reestabelecimento da função, estética e saúde dos tecidos periodontais. A terapia periodontal cirúrgica em pacientes diabéticos é eletiva e deve ser realizada preferencialmente em pacientes com níveis glicêmicos controlados. Nesse estudo serão investigados por meio de uma revisão de literatura, os benefícios que a terapia periodontal não cirúrgica traz para os pacientes diabéticos.

Material e Métodos

Foram selecionados artigos científicos publicados entre os anos de 2008 e 2014, através dos bancos de dados MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrievel Sistem online), PUBMED (Publicações Médicas) e LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde) utilizando como palavras-chave: diabetes mellitus tipo 2, doença periodontal, controle glicêmico, tratamento periodontal.

Revisão de Literatura

Tratamento Periodontal em Pacientes Diabéticos Tipo 2

Awartani investigou a associação entre o controle glicêmico de diabéticos tipo 2 e a gravidade da doença periodontal. Um total de 126 pacientes do sexo feminino sauditas diagnosticadas com diabetes tipo 2 foram examinadas e divididas em grupos. O Grupo I (Bem controlados com HbA1c inferior a 9%) incluiu 74 pacientes, e Grupo II (Pobre controle com HbA1c maior que 9%) incluiu 52 indivíduos. O resultado obtido mostrou uma significativa associação da perda de inserção clínica (3-4 mm) com doença periodontal em pacientes diabéticos mal controlados em comparação com os bem-controlados. Dessa forma o grupo de diabéticos mal controlados apresentou aumento do percentual de cálculo e maior risco de periodontite1^12,13-15

Awartani pesquisou a influência dos níveis séricos de imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM) em diabéticos tipo 2 (mal controlados e bem controlados) e não diabéticos com periodontite crônica.¹² Os pacientes foram divididos em três grupos. O Grupo 1 foi formado por diabéticos que exibem um melhor controle glicêmico e o Grupo 2 por diabéticos com mau controle. O terceiro grupo foi composto por indivíduos não diabéticos com periodontite crônica. Apenas a média de perda de inserção clínica foi significativamente maior para o Grupo 2 em comparação com os grupos 1 e 3.^12,13,16-20

Bharti et al. estudaram os efeitos do tratamento periodontal sobre o controle da glicemia, de mediadores e adipocinas inflamatórias no soro de pacientes diabéticos tipo 2 com periodontite. Vinte e um pacientes diabéticos tipo 2 receberam tratamento periodontal com antibióticos tópicos (grupo intervenção) e 8 pacientes não receberam tratamento periodontal (grupo controle). Os autores encontraram melhora no grupo que recebeu intervenção para PS e SS. Foram observadas diminuição de HbA1c e elevação de adiponectina no soro, enquanto que no grupo controle todos os parâmetros não foram alterados. Os resultados demonstraram que o tratamento periodontal melhora a condição periodontal e controle glicêmico com a elevação da adiponectina no soro de diabéticos tipo 2.^21,16

Botero et al. tiveram como objetivo determinar as mudanças quantificáveis na hemoglobina glicosilada (HbA1C) após a terapia não-cirúrgica periodontal em uma população de pacientes com diabetes mal controlada. Cento e cinco pacientes foram randomizados para receber três tipos de terapia: terapia periodontal não cirúrgica associada à azitromicina (AZ-Sca), terapia periodontal não cirúrgica associada ao placebo (PB-Sca) e profilaxia supragengivais mais azitromicina (AZ-Pro). Os autores concluíram que os parâmetros periodontais foram melhorados nos grupos AZ-SCA e PB-SCA em comparação com o grupo Z-Pro. A modesta melhora no controle glicêmico foi detectada, sendo indicada a terapia não cirúrgica aliada ao uso de azitromicina em comparação com o placebo.²²

O'Connell et al. em estudo duplo-cego controlado por placebo avaliaram os efeitos da terapia periodontal (raspagem e alisamento radicular) nos níveis séricos de hemoglobina glicada e em marcadores inflamatórios. Trinta indivíduos com DM tipo 2 e periodontite foram tratados com raspagem e alisamento radicular e placebo ou comdoxiciclina 100 mg/dia, durante 14 dias. Após 3 meses, a redução na profundidade de sondagem foi de 0,8 mm para o primeiro grupo (P <0,01) e 1,1 mm para o segundo grupo (P <0,01), seguida de um aumento de 0,9% dos níveis de HbA1c para o primeiro grupo (P = 0,17) e redução de 1,5% (P <0,01) para o segundo. Concluiu-se que a terapia periodontal pode influenciar as condições sistêmicas de pacientes com DM tipo 2, mas não houve diferença estatística com a terapia de doxiciclina sistêmica adjuvante. Além disso, é possível que a melhoria observada no controle da glicemia e na redução dos marcadores inflamatórios deva-se a dieta, o que não foi controlado no estudo.^23,15,24

Discussão

O controle da placa bacteriana se torna essencial para a remissão da doença periodontal, sendo esse um dos objetivos do tratamento periodontal. Nos estudos de Da Cruz et al.¹⁷ foram melhorados o índice de placa em todos os tempos para diabéticos e não diabéticos após 3 meses, assim como o índice de sangramento gengival. Resultados semelhantes com respeito a essas variáveis foram encontradospor outros autores para o índice de placa^{8,12,13,16,18,19,25} e índice gengival. ^{8,13,16,18,19} A redução significativa desses parâmetros após a terapia confirma a eficácia do controle de higiene oral e redução da inflamação gengival.

O nível clínico de inserção também reduziu após o tratamento nãocirúrgico nos estudos realizados por Navarro- Sanchez, Faria-Almeida e Bascones-Martinez²⁰ No entanto, Da Cruz et al.¹⁷ não encontrou diferenças estatisticamente significativas para ambos os grupos, assim como outros autores^8,13,18,19 quando comparados diabéticos com não diabéticos após o tratamento periodontal.

Outro parâmetro avaliado foi os níveis elevados de proteína C reativa, fator produzido pelos adipócitos, que caracteriza a resistência insulínica e o grau de inflamação tecidual. Sun et al.¹¹ encontraram melhora significativa desse parâmetro após três meses de terapia para o grupo de diabéticos comparados com os não diabéticos. No entanto, Katarigi et al.²⁷ não constataram diferenças significativas nessa variável. A partir dos estudos acima citados não é possível concluir que a terapia não cirúrgica pode reduzir os níveis de proteína C reativa no plasma.

A associação de antibióticos sistêmicos, como a doxiciclinana terapia convencional, demonstrou controle periodontal e glicêmico. Al-Zahrani et al.²⁸ observaram diferenças com/sem uso de antibióticos.Nesse estudo,as alterações dos níveis de HbA1c foram significativas apenas para o grupo tratado com raspagem e alisamento radicular (RAR) associada ao uso de doxiciclina sistêmica 100mg/dia durante 13 dias, além disso esse estudo não comprovou melhoras glicêmicas da RAR associada à terapia fotodinâmica e RAR isolada. Com relação a esse mesmo antibiótico, Engebretson et al.²⁴ utilizaram 20 mg de doxiciclina sistêmica 2x/dia, durante 3 meses, em adição a terapia periodontal não cirúrgica e observaram reduções na HbA1c de (7.2 ± 2.2%) para (6.3 ± 1.1%), enquanto que a administração a curtos prazos do medicamento, ou seja, 100mg/dia durante 14 dias, não obteve melhora nesse índice. O´Connell et al.²³ fizeram uso de doxiciclina 100 mg/dia associada à RAR, durante 14 dias, mas sem diferença para o grupo tratado com/sem uso de antibióticos.

Outros antibióticos sistêmicos associados à terapia periodontal não cirúrgica, apresentaram redução significativa com média de 0,8% nos níveis de HbA1c após o uso de azitromicina sistêmica associada à raspagem e alisamento e radicular.²² A combinação de azitromicina e RAR demonstrou efeitos positivos não observando diferenças sem o uso desse antibiótico.

Estudos sugerem benefícios com o uso de antibióticos tópicos associada à RAR.^10,21,29 Os autores relatam reduções na glicemia e hemoglobina glicosilada, após o uso da minociclina gel, além de melhora dos parâmentos clínicos periodontais, redução da profundidade de sondagem e ganhos nos níveis clínicos de inserção. No entanto, o uso de antibióticos tópicos apresentam vantagens e limitações em relação ao uso dos antibióticos sistêmicos; vantagens atingem a microbiota residente no interior da bolsa, mantêm concentração da droga no sítio, menor risco de reação adversa, reduz o risco de resistência bacteriana e limitações dificuldade de aplicação em bolsas profundas e áreas de bifurcação e pequeno campo de ação da droga.

Conclusão

A partir dos estudos relatados nesta revisão pode-se concluir que diabéticos e não diabéticos respondem de forma positiva a terapia periodontal não cirúrgica quanto à redução dos parâmetros clínicos periodontais. No entanto, os artigos apresentaram-se divergentes quanto à capacidade deste tipo de terapia promover o controle metabólico.

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Recebido: 16/02/2016
Aceito: 18/03/2016