Evidências científicas para o diagnóstico e tratamento da DTM e a relação com a oclusão e a ortodontia

Scientific evidence for the diagnosis and treatment of TMD and its relation to occlusion and orthodontics

Suelen Cristina Sartoretto ^I; Yuri Dal Bello ^II; Alvaro Della Bona ^III; Marina Sousa Azevedo ^III

^I Acadêmica da Faculdade Odontologia da Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil
^II Aluno do curso de mestrado do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil
^III PhD, coordenador e professor Titular do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo, RS, Brasil ]]>

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RESUMO

Introdução: Vários conceitos envolvem a etiologia da DTM e a relação com a oclusão e a ortodontia, o que tem sido objeto de discussão e controvérsias, dificultando o diagnóstico e a construção de uma terapêutica eficiente para a disfunção. O relacionamento dessas três áreas tem sido amplamente questionado e é muito provável que uma mudança de paradigma esteja acontecendo com relação à DTM. Revisão de literatura: A etiologia é complexa e multifatorial, por isso, a tentativa de isolar uma causa universal não tem sido bem-sucedida. Os sinais e sintomas podem se manifestar de várias formas e, ainda, terapias inadequadas podem gerar iatrogenias, permitindo a cronificação da sintomatologia. O objetivo deste trabalho foi apresentar as informações existentes sobre o universo da DTM, considerando seu caráter fisiológico, etiológico, métodos diagnósticos e as diferentes formas de tratamento. Além disso, apresenta possíveis relações com outras áreas da odontologia, especialmente a oclusão e a ortodontia, por meio de uma revisão de literatura em bases de dados nacionais e internacionais (PubMed, Scielo, Bireme e Google Acadêmico). Considerações finais: Embora controversas, as evidências científicas parecem não suportar a relação ortodontia/DTM, bem como a relação oclusão/DTM. Apesar disso, é importante ressaltar que os tratamentos oclusal e ortodôntico, corretamente conduzidos, tem papel imprescindível na odontologia, pois estão envolvidos em diversos outros aspectos relevantes para a função e estética do sistema estomatognático e, portanto, não devem ser negligenciados pelos profissionais da odontologia.

Palavras-chave: Transtornos da ATM. Oclusão dentária. Ortodontia.

ABSTRACT

Keywords: Temporomandibular joint disorders. Dental occlusion. Orthodontics.

Introdução

A disfunção temporomandibular (DTM) é uma doença complexa, de caráter cíclico ou transitório, com causas multifatoriais, e os sinais e sintomas podem se manifestar por meio de várias formas. A possível relação com a ortodontia e a oclusão dificulta a realização de um diagnóstico adequado e a construção de uma terapêutica eficiente para a disfunção.

A forte relação da dentição com a DTM foi estabelecida – erroneamente – há décadas. As conclusões equivocadas originaram-se da interpretação de resultados de estudos retrospectivos de séries de casos. Alguns conceitos ultrapassados, de assuntos esgotados às vezes, influenciam muitos clínicos. Essas ideias de tratamento provocam insatisfação nos que acompanham a ciência e prejudicam os que se submetem aos tratamentos. Quanto menos letal uma condição é, mais suscetível está a essa impropriedade¹.

Na presença de artigos científicos mais consistentes, o relacionamento dessas três entidades tem sido amplamente questionado, e é muito provável que uma mudança de paradigma esteja acontecendo na área da DTM. Assim, é necessária a construção de conhecimento teórico-científico mais sólido em torno dessas relações para que as evidências sejam confirmadas. Além do que, é cada vez mais frequente o aparecimento de pacientes portadores de DTM, o que exige do profissional não só conhecimento dessa doença, mas o manejo apropriado desses indivíduos com uma visão holística e multidisciplinar.

Este estudo tem como objetivo apresentar de forma clara e fundamentada as informações existentes sobre a DTM, considerando o caráter fisiológico da articulação, a etiologia multifatorial, os métodos diagnósticos e as formas de tratamento. Além disso, apresenta possíveis relações com outras áreas da odontologia, especialmente a oclusão e a ortodontia.

A articulação temporomandibular (ATM) é, certamente, uma das mais complexas articulações do corpo humano e, como parte do sistema estomatognático, está diretamente relacionada a funções fisiológicas gerais. Interliga tecidos independentes, mantendo a eficiência dos movimentos e a estabilidade da mandíbula. É responsável pelos movimentos mastigatórios e pelas atividades funcionais, como falar, mastigar e deglutir, além de atividades parafuncionais, que são ações realizadas sem um objetivo específico e de forma inconsciente^2-3. A ATM é uma estrutura que sofre continuamente mudanças estruturais. Essas mudanças ocorrem por modelação e remodelação óssea e são responsáveis pela adaptação do tecido articular frente às forças contínuas que atuam sobre este. Ultrapassando o limite da ATM, as forças atuantes nesse tecido tornam-se injúrias, favorecendo o aparecimento da DTM³.

Muitas são as denominações utilizadas para designar a condição dolorosa musculoesquelética orofacial: síndrome de Costen, síndrome da ATM, disfunção mandibular, síndrome da dor e disfunção miofacial, desordens craniomandibulares, disfunção craniomandibular, disfunção temporomandibular, DTM⁴.

A Academia Americana de Dor Orofacial define a DTM como um conjunto de distúrbios que envolvem os músculos mastigatórios, a ATM e as estruturas associadas⁵. Além disso, é apontada como a principal causa de dor de origem não dental na região orofacial, incluindo cabeça, face e estruturas relacionadas.

A etiologia e patofisiologia dessa desordem ainda é pobremente conhecida⁶. Estudos recentes demonstram que a DTM tem origem multifatorial, por isso, a tentativa de isolar uma causa nítida e universal não tem sido bem-sucedida⁵. Apesar disso, pesquisas relatam que a etiologia da DTM gira em torno de uma inter-relação entre três fatores: psicocomportamentais, oclusais e neuromusculares. Dessa forma, o entendimento da origem e das características dessas alterações, bem como o planejamento do respectivo tratamento, tem relevância no entendimento da DTM^7-8.

Os fatores psicocomportamentais ou psicossociais, como ansiedade, estresse e depressão, são considerados atualmente como os principais fatores etiológicos da DTM^9-10. Esses autores mencionam que há uma depressão moderada ou grave nos pacientes portadores de DTM grave, e que todos os pacientes que apresentaram depressão grave apresentaram algum tipo de DTM. Selaimen et al.¹¹ (2005) concluíram que a depressão desempenha um papel importantíssimo não só na etiologia, como também na perpetuação da DTM.

Pessoas expostas a vários fatores estressantes comumente demonstram um aumento de hiperatividade muscular¹². É importante lembrar que o tipo e a intensidade de estresse variam muito de um indivíduo para outro. Dessa forma, torna-se difícil julgar a intensidade de um fator estressante no paciente¹³. Mesmo assim, o cirurgião-dentista deve estar atento ao envolvimento ou não de fatores psicológicos, emocionais e sociais nesses pacientes, pois muitos sintomas orgânicos têm substrato emocional^10,12.

Um estudo que avaliou pacientes com DTM demonstrou que o estresse influencia a sintomatologia da DTM, já que de 48 pacientes atendidos com DTM, 89,6% necessitavam de atendimento psicológico¹⁴.

A participação dos fatores oclusais e os hábitos parafuncionais na etiologia da DTM são controversos. Segundo alguns estudos, esses distúrbios podem ocorrer em razão de alterações genéticas, traumas e/ou problemas psicossociais e podem produzir alterações suficientes para desencadear problemas na articulação temporomandibular^7,15,16.

Santos et al.¹⁷ (2006) afirmam que em virtude da possibilidade de as disfunções da ATM se originarem no início do crescimento craniofacial, há um elevado número de crianças que apresentam sinais e sintomas associados com distúrbios temporomandibulares.

O gênero parece possuir papel importante na relação com a DTM, pois pesquisas dão conta de que essa alteração é mais comum em mulheres principalmente em idade fértil. Acredita-se que os níveis hormonais estão relacionados ao aumento da vulnerabilidade genética à DTM, explicando a alta frequência de DTM em mulheres^22-24. Carrara et al.⁸ (2010) citam os fatores que supostamente são mais relevantes, subdividindo-os em fatores predisponentes (que aumentam o risco da DTM), fatores iniciadores (que causam a instalação da DTM) e fatores perpetuantes (que interferem no controle da patologia). Dentre os mais relevantes encontram-se o trauma (direto, indireto ou microtrauma), fatores psicossociais (ansiedade, depressão etc.) e fatores fisiopatológicos (sistêmicos, locais e genéticos). Porém, ainda é difícil estabelecer uma relação causal entre essas alterações e DTM.

Os sintomas mais frequentes relatados pelos pacientes com DTM são dores na face, articulação e/ou músculos mastigatórios. Exemplo disso são os estudos realizados por Pereira et al.²⁵ (2005) e Santos et al.¹⁷ (2006), onde 100% dos indivíduos com diagnóstico de DTM apresentaram dor.

A dor de cabeça pode ser resultado das estruturas temporomandibulares ou pode ser referida na ATM proveniente de outras áreas da cabeça. Essa coincidência se deve ao fato de que o nervo trigêmeo é o caminho final para a dor de cabeça e para a DTM, tornando a relação dor de cabeça e DTM um tanto confusa. Tem sido sugerido que a DTM e a dor de cabeça são entidades distintas, mas que podem estar associadas, atuando de forma recíproca como fatores agravantes ou perpetuantes²⁶.

Manifestações como zumbido, plenitude auricular, otalgia, tonturas, além de desarranjo no disco articular com redução, que é caracterizado pela presença de estalidos durante a abertura e fechamento da boca, e desarranjos sem redução, que refletem uma limitação na abertura bucal, também podem ser manifestações de pacientes com DTM^5,27. O estudo epidemiológico desenvolvido por Gonçalves et al.²⁸ (2009) relata que no Brasil aproximadamente 37,5% da população apresenta ao menos um sintoma de DTM.

Alterações no complexo temporomandibular também podem refletir em adaptações em todo o sistema muscular do indivíduo, desencadeando alterações posturais (posição da cabeça e da cintura escapular), podendo resultar em modificações em toda a biomecânica corporal²⁹.

No que diz respeito ao diagnóstico da DTM, verifica- se que ainda não há método confiável de diagnóstico e mensuração da presença e severidade da DTM que possa ser usado de maneira irrestrita por pesquisadores e clínicos. Apesar disso, para o diagnóstico de casos individuais, a anamnese continua sendo o passo mais importante na formulação da impressão diagnóstica inicial⁸.

No exame anamnésico deve ser feita uma completa identificação de fatores predisponentes, fatores iniciadores e fatores perpetuantes⁵.

O cirurgião dentista, desde o início do diagnóstico, precisa estar atento ao envolvimento ou não de fatores psicológicos, emocionais (ansiedade, depressão e estresse), fatores cognitivos (expectativas e significados) e sociais, pois muitos casos de DTM têm substrato emocional. Dessa forma, ele poderá distinguir o grau de comprometimento psicológico na disfunção apresentada, e o quanto esses fatores psicossociais estão interferindo no desenvolvimento da doença, para, assim, poder indicar a necessidade de encaminhamento psicológico³⁰.

De acordo com Leeuw⁵ (2010), o exame físico, que consiste, resumidamente, na palpação da ATM e musculatura, na mensuração da movimentação ativa e análise de ruídos articulares quando executado por profissionais treinados e calibrados, é instrumento importante no diagnóstico e formulação de propostas de terapia, assim como de acompanhamento da eficácia dos tratamentos propostos. Além disso, a polissonografia e as imagens da ATM são tidas como meios auxiliares importantes na avaliação da ATM e estruturas associadas, e consequentemente no diagnóstico de DTM⁸.

A necessidade de investigar o relacionamento entre ortodontistas e DTM vem da ocorrência de casos legais em que pacientes responsabilizaram ortodontistas por causar sintomas de DTM durante ou após o tratamento ortodôntico³⁴. McNamara et al.³² (1995) listaram sete conclusões que refutam essa possível associação:

• sinais e sintomas de DTM ocorrem em pacientes saudáveis;

• sinais e sintomas de DTM aumentam com a idade, particularmente durante a adolescência;

• tratamento ortodôntico executado durante a adolescência não aumenta ou diminui as chances de desenvolvimento de DTM posteriormente;

• a extração de dentes como parte do tratamento ortodôntico não aumenta o risco de desenvolvimento de DTM;

• não há risco elevado de DTM associado com nenhum tipo de mecanismo ortodôntico particular;

• embora uma oclusão estável seja um objetivo razoável do tratamento ortodôntico, não alcançar uma oclusão ideal não resulta em sinais e sintomas de DTM;

• não tem sido demonstrado nenhum método de prevenção de DTM. Quando sinais e sintomas severos de DTM estão presentes, tratamentos simples podem aliviá-los na maioria dos pacientes.

Dibbets e Van der Weele³⁵ (1992) acompanharam pacientes que foram submetidos aos mais variados tratamentos ortodônticos, e após vinte anos de acompanhamento os autores concluíram que nem tratamento ortodôntico nem extração tem um relacionamento causal com sinais e sintomas de DTM.

Num estudo longitudinal de coorte investigando o relacionamento entre tratamento ortodôntico e DTM, Macfarlane et al.²⁴ (2009) concluíram que o tratamento ortodôntico não causa nem previne DTM e que participantes com história de tratamento ortodôntico não têm risco elevado de desenvolver DTM.

Embora muitos ortodontistas afirmem que há uma melhora no quadro de sintomas da DTM imediatamente após a instalação do aparelho ortodôntico, tem sido aceito que boa parte dessa evolução é em virtude da nova situação intraoral, desencadeando um processo de cognição, onde a nova situação funciona como um alerta para o indivíduo abandonar os maus hábitos, como, por exemplo, apertar os dentes, além de aumentar a sua aderência ao tratamento, incrementando o índice de sucesso do mesmo³³. Em estudo realizado por Stephan- Filho³⁷ (2005), onde o objetivo era avaliar as atitudes e crenças dos ortodontistas com relação à DTM e à dor orofacial (DOF), por meio da aplicação de questionário, concluiu-se que a maior parte dos entrevistados não se sente segura com relação ao diagnóstico, decisão terapêutica e avaliação dos resultados do tratamento de DTM/DOF.

Segundo Michelotti et al.³⁸ (2005), os sinais e sintomas de DTM são flutuantes e imprevisíveis e podem emergir durante o tratamento ortodôntico. O ortodontista deve informar o paciente que a DTM é uma alteração frequente na população em geral e a etiologia é multifatorial, não sendo possível estabelecer uma correlação com o tratamento ortodôntico. Para Machen³⁹ (1990), antes do tratamento ortodôntico é aconselhável executar uma triagem para examinar a presença de DTM. Por razões médico- legais, todos os achados, incluindo sons, desvios durante os movimentos mandibulares ou dor, devem ser anotados e atualizados a cada seis meses e um consentimento informado deve ser assinado pelo paciente. Se o paciente apresentar sinais e sintomas antes do tratamento ortodôntico, o primeiro passo deve ser a obtenção de um diagnóstico; segundo é resolver a dor, seguindo um protocolo conservativo de tratamento, incluindo farmacoterapia, aconselhamento, terapia comportamental, terapia física ou aparelhos oclusais³⁸.

Resultados obtidos por Kim et al.⁴⁰ (2002), por meio de uma meta-análise, indicaram não haver estudos apontando que o tratamento ortodôntico aumenta a prevalência de DTM. Somente um dos 31 artigos analisados apontou o desenvolvimento do distúrbio após extração dental devido ao tratamento ortodôntico.

Uma pesquisa realizada por Diatchenko et al.⁴¹ (2005) analisou a influência genética na ocorrência de DTM. Os resultados demonstraram que entre pessoas com uma variante do gene codificado (catechol-O-methyltransferase), que é uma enzima associada com dor, o risco de desenvolver DTM foi significativamente maior para sujeitos que reportaram uma história de tratamento ortodôntico. Esses achados abrem um novo cenário no risco para desenvolvimento de DTM que necessita de investigações futuras.

Especialidades dentro da odontologia defendiam diferentes conceitos para os efeitos causais e curativos da DTM. Os primeiros sinais e sintomas foram descritos por Costen⁴² em 1934, e vários autores passaram a acreditar nesses conceitos específicos. Costen acreditava que os problemas de disfunção temporomandibular eram ocasionados pela má oclusão³¹. Além disso, ele defendia que mudanças na condição dental guiariam mudanças anatômicas na ATM, criando sintomas auriculares⁴². Posteriormente, interferências oclusais foram consideradas como fatores de risco para DTM. Foi sugerido que um equilíbrio oclusal forneceria balanceio muscular para eliminar o bruxismo43. Porém, estudos de eletromiografia objetivando testar essa hipótese aplicando interferências oclusais experimentais encontraram resultados inconsistentes^44-45.

Como citado anteriormente, as alterações oclusais inicialmente foram postuladas como principais fatores etiológicos de DTM, e com a evolução das pesquisas essa relação foi perdendo força⁴⁶. Essa baixa relevância é encontrada em estudos como o de Legrell e Isberg⁴⁷ (1999), que observaram que a DTM intracapsular pode provocar alteração na posição da mandíbula e, consequentemente, na oclusão dentária. Esse estudo determinou um relacionamento direto de causa e efeito, onde a má oclusão não seria o fator responsável pelo problema da DTM intracapsular, mas, sim, o resultado do problema.

Pullinger e Seligman⁴⁸ (2000), examinando 381 pacientes, concluíram que a oclusão dentária é responsável por apenas uma pequena parcela dos casos de DTM e também que os movimentos de deslizamento cêntrico entre máxima intercuspidação habitual (MIH) e posição de relação cêntrica (PRC) e o overjet acentuado foram os fatores oclusais investigados que mostraram maior probabilidade para o desenvolvimento de DTM intracapsular.

Com o objetivo de verificar a associação entre DTM e alguns fatores oclusais, Marinho et al.⁴⁹ (2009) procuram avaliar se a presença de contatos oclusais no lado de balanceio e/ou de discrepância entre RC e MIH maior que 2 mm tem correlação significativa com a DTM. Os autores concluíram que não houve diferença estatisticamente significante e que os fatores oclusais parecem ser apenas uma peça no mosaico do processo multifatorial da DTM.

• pessoas com certos tipos de maloclusão (por exemplo, classe II divisão 2, overbite profundo) são mais propensos à DTM;

• pessoas com orientação incisiva acentuada ou ausência de guia incisal são mais propensas a desenvolver DTM;

• pessoas com desarmonias maxilomandibulares grosseiras são propensas a desenvolver DTM;

• radiografias prévias ao tratamento ortodôntico de ambas as ATMs devem ser feitas e a posição dos côndilos avaliada para que o tratamento produza um bom relacionamento entre côndilo e fossa;

• tratamento ortodôntico bem executado reduz a probabilidade de desenvolvimento subsequente de DTM;

• finalização de tratamento ortodôntico de acordo com funções oclusais específicas reduz a probabilidade de desenvolvimento de DTM;

• uso de certos procedimentos e/ou aparelhos ortodônticos tradicionais pode aumentar a probabilidade de DTM;

• pacientes adultos que têm algum tipo de desarmonia oclusal junto com sintomas de DTM precisará de alguma forma de correção oclusal;

• retrusão da mandíbula por causas naturais ou por procedimentos é o maior fator na etiologia de DTM;

De acordo com a opinião científica, nenhuma dessas colocações é evidente. A maior parte dos estudos executados usando um delineamento apropriado e avaliando variáveis relevantes foi incapaz de mostrar que a terapia ortodôntica tem efeito preventivo ou curativo na ocorrência de DTM. Portanto, embora várias más oclusões tenham sido associadas com sinais e sintomas de DTM, os estudos publicados não têm sido executados com rigoroso delineamento e são abertos às críticas. Além disso, é fato que diversos estudos que investigam o relacionamento de fatores oclusais com DTM utilizam amostras pequenas ou estudantes como controle. O controle deve ser da mesma população dos casos, reduzindo a possibilidade de vieses6.

Tratamento

A terapia de qualquer patologia depende da adequada avaliação do caso, além da consideração de aspectos importantes, como, por exemplo, se a desordem está ou irá influenciar posteriormente no tratamento⁷. Segundo Koh e Robinson⁵¹ (2004), a prática da odontologia baseada em evidência não ampara a prescrição de técnicas que promovam mudanças oclusais complexas e irreversíveis, como o ajuste oclusal por desgaste seletivo, terapia ortodôntica, cirurgia ortognática ou técnicas de reabilitação oral protética no tratamento da DTM.

Um estudo com pacientes apresentando sinais e sintomas de DTM propôs tratamento utilizando placa oclusal miorrelaxante de acetato com 2 mm de espessura durante um mês. Decorrido esse período, verificou-se que o uso da placa permitiu melhora no quadro álgico na maioria dos indivíduos, além de melhor distribuição do lado de predominância mastigatória e alteração do lado de inclinação da cabeça²⁹. Controlar a dor, recuperar a função do aparelho mastigatório, reeducar o paciente e amenizar cargas adversas que perpetuam o problema são os objetivos do tratamento da DTM, além do que tem sido proposto que a respiração e a postura exercem papéis importantes na DTM, e que a reeducação em relação a esses fatores podem ser relevantes no tratamento da DTM⁵². Terapias inadequadas podem gerar iatrogenias, permitir a cronificação da dor, além de induzir o paciente a acreditar, equivocadamente, que sua patologia deveria ser tratada por profissional de outra especialidade. A utilização inicial de terapias não invasivas, como a educação, farmacoterapia, fisioterapia, treinamento postural, intervenção comportamental, são recomendadas em virtude da altíssima eficácia^6,8. A terapia com medicação opioide ou, ainda, o uso de antidepressivos e anticonvulsivantes quando corretamente empregados podem ser importantes auxiliares no tratamento da DTM⁵³.

A prática cirúrgica na ATM é necessária em casos específicos, tais como anquilose, fraturas e determinados distúrbios congênitos ou de desenvolvimento⁵.

As estruturas danificadas na ATM têm uma capacidade limitada de regeneração, como é o caso da cartilagem do disco articular. Pesquisas com células- tronco têm apresentado resultados bastante promissores nessa área com o desenvolvimento de células condrogênicas a partir de células mesenquimais indiferenciadas provenientes de tecido medular54, cordão umbilical⁵⁵ ou, ainda, células do fluido sinovial presente na ATM⁵⁶.

O fluído sinovial presente na ATM atua na lubrificação e nutrição do disco articular, além de facilitar a movimentação da ATM. Além disso tem sido proposto que esse fluído é fonte de células mesenquimais indiferenciadas⁵⁷. Um estudo em que foram removidas essas células indiferenciadas do líquido sinovial da ATM de pacientes com disfunção temporomandibular demonstrou que essas células apresentaram potencial de diferenciação em diversas linhagens celulares, como, por exemplo, células osteogênicas e condrogênicas. Assim, foi proposto que essas células mesenquimais podem ter um papel importante na regeneração dos tecidos articulares numa situação de injúria⁵⁸.

Dessa forma, embora mais pesquisas sejam necessárias, a aplicação da engenharia tecidual por meio da utilização de células-tronco poderá se apresentar como alternativa no tratamento de pacientes com DTM no futuro.

Por ser cada vez mais frequente o aparecimento de pacientes portadores de DTM na clínica diária, a exigência por parte do profissional aumenta não só pelo conhecimento dessa doença e suas implicações, mas também pelo manejo apropriado desses indivíduos com uma visão holística e multidisciplinar.

A anamnese continua sendo o passo mais importante na formação da impressão diagnóstica inicial. Apesar disso, verifica-se que ainda não há método confiável de diagnóstico e mensuração da presença e severidade da DTM que possa ser usado de maneira irrestrita pelos pesquisadores e clínicos.

Embora mais pesquisas sejam necessárias, estudos recentes apontam para a aplicação da engenharia tecidual pela utilização de células-tronco como alternativa no tratamento de pacientes com DTM. Até o presente momento, com base na literatura pertinente, parece lícito afirmar que a DTM apresenta um caráter multifatorial, com diagnóstico e tratamento complexos, exigindo um conhecimento amplo e multidisciplinar para o tratamento adequado dos pacientes.

Embora permaneçam assuntos controversos, as evidências científicas parecem não suportar a relação ortodontia-DTM, bem como a relação oclusão-DTM. Apesar disso, é importante ressaltar que os tratamentos oclusal e ortodôntico, corretamente conduzidos, continuam tendo papel imprescindível na odontologia, pois estão envolvidos em diversos outros aspectos relevantes para a função e estética do sistema estomatognático e, portanto, não devem ser negligenciados pelos profissionais da odontologia.

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Endereço para correspondência:
Suelen Cristina Sartoretto
Rua Cipriano José Breda, 17, Bairro Nossa Senhora Aparecida ]]> 99590-000 Rondinha - RS
e-mail: susartoretto@hotmail.com