Anomalias dentárias em indivíduos com fissura transforame incisivo unilateral e o tratamento endodôntico

Dental anomalies in individuals with unilateral cleft lip and palate and endodontic treatment

Andrea Cardoso Pereira^I;Celso Kenji Nishiyama^II;Lidiane de Castro Pinto^III

^IEspecialista em Endodontia HRAC-USP
^IIDoutor em Endodontia FOAR/Unesp, Chefe do Setor de Endodontia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo (HRAC-USP), Bauru, SP, Brasil
^IIIMestra em Patologia Bucal FOB/USP, Professora do setor de Endodontia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Universidade de São Paulo (HRAC-USP), Bauru, SP, Brasil ]]>

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RESUMO

Objetivos: determinar a prevalência de anomalias dentárias nos dentes no lado da fissura labiopalatina em indivíduos com fissura transforame incisivo unilateral e relacionar essas anomalias com as dificuldades no tratamento endodôntico, quando necessário. Sujeitos e método: a análise comparativa foi realizada nos dentes adjacentes à fissura e em seus homólogos correspondentes por meio de radiografias panorâmicas. A observação radiográfica foi analisada por um examinador com o auxílio de uma lupa com lente de vidro em negatoscópio vertical da Sala de Interpretação Radiográfica do HRAC-USP. A amostra constava de indivíduos com idades entre 9 e 37 anos, com presença de dentes anteriores permanentes com no mínimo um par de homólogos e em estado de conservação coronária e radicular que permitisse a interpretação radiográfica de todo o espaço pulpar e com ausência de tratamento endodôntico e ortodôntico. Resultados: foram analisadas 592 radiografias panorâmicas, das quais 106 estavam dentro dos critérios de inclusão. A anomalia mais encontrada foi a dilaceração (78,30%), seguida da giroversão (24,53%), microdontia (15,9%) e macrodontia (1,89%). Para análise estatística foi aplicado o teste exato de Fisher, e apenas a macrodontia não apresentou diferença estatística significativa. O incisivo central esquerdo foi o dente mais acometido por anomalias (58,82%). O gênero masculino foi o mais prevalente (66,04%), e a maioria dos indivíduos apresentou fissura transforame incisivo do lado esquerdo (68,87%). Conclusão: as anomalias dentárias encontradas neste estudo podem alterar o tratamento endodôntico, e o profissional deve reconhecê-las e tomar os devidos cuidados e precauções durante o tratamento.

Palavras-chave: Endodontia. Fissura palatina. Radiografia panorâmica.

ABSTRACT

Keywords: Cleft palate. Panoramic radiography.

Introdução

As fissuras labiopalatinas constituem uma grande fração de todos os defeitos congênitos humanos e são notáveis por sua etiologia complexa e morbidade significativa ao longo da vida. O aumento da incidência desses defeitos pode ser atribuído à diminuição da mortalidade e da morbidade pós-natal e pós-operatória e ao aumento dos fatores epidemiológicos genéticos e ambientais¹. Eles afetam aproximadamente um em cada 700 nascimentos, uma frequência que pode variar de acordo com a região geográfica e o nível socioeconômico. Coletivamente, a fissura labiopalatina apresenta um grande impacto clínico, exigindo atendimento cirúrgico, odontológico, fonoaudiológico e psicológico durante a infância e a adolescência².

A interação etiológica complexa das fissuras labiopalatinas, intercalando predisposição genética, hereditariedade e os fatores teratogênicos extragenéticos, ditos ambientais, dificulta esclarecer aos pais o motivo de seu surgimento. No entanto, este pode ser atribuído a uma fatalidade biológica, por ser difícil identificar um fator causal específico na maioria das fissuras². Alguns estudos têm sugerido que a ingestão materna de ácido fólico durante a gravidez precoce pode reduzir os riscos de ocorrência das fissuras labiopalatinas. No entanto, os seus efeitos globais são inconsistentes³. Investigando-se as variações genéticas que influenciam a absorção celular, o transporte e o metabolismo do ácido fólico, poderão ser obtidos maiores entendimentos sobre o papel dessa vitamina na patogênese das fissuras⁴.

Quando comparado com a população em geral, os indivíduos com fissuras labiopalatinas apresentam maior prevalência de anomalias dentárias, tais como variações no número de dentes e posição e dimensões reduzidas dos dentes, a maioria dos quais estão localizados na área da fissura⁵. Entre as anomalias, destacam-se o dens in dente, taurodontia, hipodontia, dilaceração, fusão, geminação, dentes girovertidos e supranumerários, sendo o exame radiográfico considerado complementar, nestes casos, fundamental na observação de defeitos e variações na estrutura, tamanho, forma e posição dos elementos dentários^6-9.

O objetivo deste trabalho é realizar criteriosa análise radiográfica do espaço pulpar e suas possíveis alterações relacionadas com as anomalias dentárias que possam comprometer ou alterar o tratamento endodôntico nos indivíduos com fissura.

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC-USP) sob ofício de nº 69/2011. A partir de estudo radiográfico dos indivíduos matriculados no HRAC-USP na cidade de Bauru-SP, foi realizada análise comparativa dos dentes adjacentes à fissura e seus homólogos correspondentes. Para a seleção da amostra foram exigidos os seguintes requisitos: indivíduos com fissura transforame incisivo unilateral direita ou esquerda; do gênero feminino ou masculino; com idade acima de 9 anos; existência de radiografias panorâmicas no arquivo do Setor de Radiologia do HRAC-USP, em boas condições de contraste e nitidez; presença de dentes anteriores superiores permanentes com no mínimo um par de homólogos e em estado de conservação coronária e radicular que permitisse a interpretação radiográfica de todo o espaço pulpar; ausência de tratamento endodôntico e ortodôntico; registros contendo identificação do indivíduo (número do prontuário do HRAC-USP, nome, idade, gênero), especificação dos homólogos adjacentes à fissura e não adjacentes e relação das prováveis anomalias (macrodontia, microdontia, giroversão, geminação, fusão, raízes supranumerárias, dilaceração, dens in dente). A observação radiográfica foi realizada por um examinador com o auxílio de uma lupa com lente de vidro, aumento 3x e 75 mm de diâmetro, em negatoscópio vertical da Sala de Interpretação Radiográfica do HRAC-USP.

Resultados

Foram analisadas 592 radiografias panorâmicas, das quais 106 estavam dentro dos critérios de inclusão. A idade dos indivíduos variou de 9 a 37 anos, e a média foi de 17,5 anos. Os resultados deste estudo estão expressos em forma de tabelas. A Tabela 1 mostra a comparação relacionando a presença de anomalias nos lados adjacentes e não adjacentes à fissura, na qual se observa uma diferença estatística significativa, com exceção da macrodontia.

A ocorrência de fissuras labiopalatinas e o desenvolvimento dos germes dentários têm estreita relação embriológica em termos de tempo e posição anatômica. Sugere-se que os genes da fissura podem produzir distúrbios nos tecidos, afetando a lâmina dentária¹⁰. Indivíduos com fissuras apresentam maior prevalência de anomalias dentárias que indivíduos sem fissura, e a gravidade da anomalia parece estar diretamente relacionada com a gravidade da fissura. Estudos recentes têm implicado que a presença de anomalias dentárias pode representar um marcador clínico adicional para as fissuras orais, propondo um fundo genético comum entre as condições¹¹.

O estudo detalhado das anomalias é essencial para compreender como elas podem levar a má oclusão, deformidades estéticas, acidentes e complicações durante a extração dentária ou tratamento endodôntico. A fim de diagnosticar essas anomalias, além de observações clínicas, exames como a radiografia são essenciais e desempenham um importante papel no diagnóstico diferencial. Neste estudo, a radiografia panorâmica foi escolhida para avaliar a presença de anomalias dentárias, pois se trata de uma técnica radiológica que permite produzir uma única imagem da estrutura facial, incluindo a maxila e mandíbula e suas estruturas de apoio. Essa técnica possui muitas vantagens, tais como ampla cobertura de dentes, baixa dose de radiação e tempo curto de processamento. O reconhecimento precoce das anomalias dentárias é importante do ponto de vista terapêutico, já que elas podem ocasionar várias complicações¹².

Neste trabalho, observa-se maior predominância das fissuras labiopalatinas no gênero masculino, o que corrobora os achados de outros autores, com exceção das fissuras pós-forame incisivo, que acometem mais o gênero feminino^13-16.

A fissura transforame incisivo unilateral foi escolhida por permitir a comparação dos dentes com o lado não fissurado. A maior prevalência desse tipo fissura do lado esquerdo, neste trabalho, é concordante com o resultado de Freitas et al.¹³, que encontraram ser esta a de maior frequência no HRAC-USP.

A dilaceração (Fig. 1) é o resultado da anomalia de desenvolvimento que provoca uma mudança abrupta na inclinação axial entre a coroa e a raiz de um dente. Durante a odontogênese, qualquer fator que possa mudar o metabolismo e as condições físicas ao redor do germe dentário pode perturbar o seu desenvolvimento. Possíveis fatores que contribuem são: lesões traumáticas aos dentes decíduos, patogêneses de um predecessor primário, presença de um cisto adjacente, odontoma ou dente supranumerário, genética ou fatores de desenvolvimento. As dilacerações podem se apresentar de várias maneiras, incluindo um atraso na erupção do dente afetado, retenção prolongada de um dente decíduo ou dentes assintomáticos⁶. Neste estudo, a dilaceração foi a anomalia mais encontrada, num total de 78,30% no lado adjacente à fissura e de 16,98% no lado não adjacente. Esses achados são superiores aos de outros trabalhos, que encontraram 19,2% dessa anomalia em indivíduos com fissuras labiopalatinas9 e 15%12 e 9,5%17 em indivíduos sem fissuras.

O reconhecimento e o diagnóstico da dilaceração são essenciais para qualquer dente que requer tratamento endodôntico, extração ou movimento ortodôntico. Nos dentes dilacerados, o acesso à cavidade pulpar deve ser rigorosamente seguido por meio de boas radiografias pré-operatórias e de trabalho. O acesso deve ser o mais direto possível ao terço apical do canal (dentro dos limites da dilaceração), e deve ser feita a pré-curvatura de todos os instrumentos a serem usados, além de uma eficiente irrigação. A movimentação ortodôntica em dentes dilacerados pode causar uma severa reabsorção da raiz, o que pode complicar seriamente o tratamento endodôntico. Outra complicação no tratamento endodôntico desses casos é a incapacidade da lima em acompanhar a curvatura do canal, o que pode resultar em transporte apical, perfuração e quebra do instrumento. Portanto, é essencial pré-curvar todos os instrumentos para permitir que as limas possam seguir as curvaturas, respeitando a anatomia original do canal principal, e não apenas cortar em linha reta. Instrumentos feitos a partir de níquel-titânio podem ajudar a manter a curvatura dos canais radiculares em muitos dentes. No entanto, em geral, canais radiculares dilacerados não são adequados para o uso de instrumentos rotatórios devido à extensão das curvaturas que devem ser negociadas. Todos os instrumentos utilizados dentro dos canais radiculares devem ser descartados após o uso na prevenção de fraturas. Em relação à técnica de obturação, a condensação lateral pode ser muito eficaz na maioria dos dentes, mas em dentes dilacerados essa técnica pode ser difícil e, às vezes, impossível. No entanto, se esta for escolhida, é recomendável o uso de espaçadores de níquel-titânio para o preenchimento de canais radiculares acentuadamente curvos, visto que possibilitam a penetração em profundidade e distribuição das forças de maneira mais uniforme que os de aço inoxidável6. Outra opção de tratamento para os dentes dilacerados quando o tratamento convencional não for possível é realizar a cirurgia paraendodôntica, através da apicectomia^18,19.

Dentes girovertidos (Fig. 2) podem ser classificados quando a superfície mesial ou a superfície distal dos dentes estiver desviada a partir da linha da arcada dentária. Essa informação pode ser obtida através de radiografias, registros dentários e mode los de gesso²⁰. No estudo de Tortora et al.²¹ (2008), a giroversão em indivíduos com fissura unilateral de lábio e palato esteve presente em 42,7% dos incisivos centrais e em 6,1% dos incisivos laterais, e no lado não fissurado esteve presente em 20,7% e 9,7% nos incisivos centrais e laterais, respectivamente. Lai et al.²⁰ (2009) observaram a giroversão em 78,1% dos indivíduos com fissura unilateral de lábio e palato e 19,2% no lado não fissurado. Esses achados são superiores aos do nosso estudo, em que se encontrou a giroversão em 24,53% nos dentes no lado adjacente à fissura e 0,94% no lado não adjacente. Dentes girovertidos oferecem dificuldades ao tratamento endodôntico, como o acesso e a visibilidade ao canal radicular, sendo muitas vezes necessário o acesso pela face vestibular ou faces proximais, o que normalmente se realiza pela palatina ou lingual. O isolamento absoluto também é dificultado, necessitando de alguns métodos auxiliares, como o uso de grampos especiais, amarrias, cianocrilato para fixar o dique de borracha e reconstruções com resina. As radiografias, igualmente, devem ser realizadas com mais cautela devido a essas alterações de posição, necessitando, em alguns casos, de mudanças na angulação do feixe de Rx, e o localizador foraminal eletrônico pode ser usado no momento da odontometria.

A microdontia e a macrodontia podem ser consideradas se existirem um ou mais dentes menores ou maiores do que os classificados dentro da normalidade, ou seja, se eles estiverem fora dos limites normais de variação20. Neste trabalho, a microdontia (Fig. 3) foi encontrada em 15,09% dos indivíduos no lado adjacente à fissura e em 2,83% no lado não adjacente. Já o estudo de Jamal et al.⁹ (2010) assinalou 37,2% de indivíduos com microdontia, e Akcam et al.⁵ (2010) encontraram uma prevalência de 6,1% dessa anomalia em indivíduos com fissura unilateral de lábio e palato. Lai et al.20 (2009) observaram a microdontia em 60,3% no lado fissurado e 3,9% no lado não fissurado. Em todos esses estudos, o dente mais afetado pela microdontia foi o incisivo lateral superior. Ezoddini et al.¹² (2007) detectaram a frequência de 2,5% dessa anomalia em indivíduos sem fissura. Em relação ao tratamento endodôntico, devemos ter cuidado durante as fases de abertura coronária, odontometria e preparo biomecânico, pois as dimensões estão abaixo do normal. Logo, não se recomenda fazer desgastes excessivos, principalmente com o uso de brocas, e deve-se ter atenção durante as tomadas radiográficas para que estas forneçam a real exatidão dos dentes, sem distorções ou alongamentos.

A macrodontia, neste trabalho, não apresentou prevalência estatística significativa, nem foram encontrados estudos que mostrem a sua frequência em indivíduos com fissura. Existem outras anomalias dentárias que podem alterar o tratamento endodôntico, como a fusão, geminação, dens in dente, taurodontismo, no entanto, não estas foram encontradas nas radiografias examinadas para este estudo.

As anomalias dentárias, em geral, têm sido encontradas de forma mais prevalente em indivíduos com fissuras labiopalatinas, quando comparados com a população em geral, sendo as anomalias localizadas, na maioria das vezes, na área da fissura²². Os resultados variados na literatura podem ser explicados pela aplicação de critérios diferentes em diferentes estudos e pela falta de padronização dos dados5. Portanto, ao observar esses resultados, ressalta- -se a importância de o endodontista, que trabalha com indivíduos com fissuras labiopalatinas, conhecer as anomalias dentárias – na medida em que alguns indivíduos deste estudo apresentaram mais de uma anomalia –, com o objetivo de reconhecê-las precocemente, por meio de um eficiente exame radiográfico, elaborando um plano de tratamento adequado para cada caso, de modo a prever e evitar iatrogenias numa região anatômica em que a perda de um elemento dentário pode acarretar graves consequências.

Conclusões

Baseado nos dados obtidos neste estudo, concluímos que as anomalias dentárias em indivíduos com fissura transforame incisivo unilateral, como a dilaceração, a giroversão e a microdontia, são mais prevalentes no lado adjacente à fissura em comparação ao lado não adjacente, demonstrando diferença estatística significativa. Além disso, concluímos que estas podem alterar o tratamento endodôntico, devendo o endodontista estar apto a reconhecê-las e tomar os devidos cuidados e precauções durante o curso de tratamento.

Ao setor de Radiologia do HRAC/USP por disponibilizar e permitir a avaliação das radiografias necessárias para este estudo.

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Endereço para correspondência: ]]> Lidiane de Castro Pinto Rua Silvio Marchione, 3-20
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17012-900 Bauru – SP
e-mail: lidianedecastro@ig.com.br

Recebido: 24/11/2013
Aceito:14/12/2013