Regeneração óssea guiada em implantodontia - relato de caso

The guided bone regeneration in implant dentistry - case report

José Vitor Quinelli Mazaro^I;Paulo Alexandre Ionta Godoy^II;Joel Ferreira Santiago Junior^III;Caroline Cantieri de Mello^IV;Eduardo Piza Pellizzer^V;Adriana Cristina Zavanelli^VI

^IProfessor Assistente Doutor do Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese - Universidade Estadual Paulista – UNESP – Araçatuba, São Paulo, Brasil.
^II Graduado em Odontologia- Universidade Estadual Paulista – UNESP – Araçatuba.
^III Doutorando em Odontologia – área de concentração em Prótese Dentaria - Universidade Estadual Paulista – UNESP – Araçatuba, São Paulo, Brasil. ]]> ^IV Mestranda em Odontologia – área de concentração em Prótese Dentária - Universidade Estadual Paulista – UNESP - Araçatuba, São Paulo, Brasil.
^V Professor Adjunto – Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese - Universidade Estadual Paulista – UNESP – Araçatuba, São Paulo, Brasil.
^VI Doutor, Faculdade de Odontologia - UFJF, Departamento de Clínica Odontológica, Juiz de Fora, Minas Gerais, Brasil.

Endereço para correspondência

RESUMO

Objetivo: a utilização de métodos de regeneração tecidual tem sido amplamente empregada na Implantodontia em situações clínicas com deficiências ou limitações anatômicas que impossibilitam a instalação de implantes osseointegrados. A evolução no desenvolvimento de biomateriais revolucionou essa modalidade terapêutica facilitando a resolução clínica de casos com deficiências teciduais. Sendo assim, o intuito deste trabalho foi realizar a descrição de um caso clínico, abordando os métodos, as técnicas e os materiais empregados em regeneração óssea guiada aplicada à implantodontia. Relato de Caso: um caso clínico de um paciente que recebeu implante dentário do tipo cone-morse (região: 15) é descrito. Houve necessidade de utilização de biomaterial e membrana na parede vestibular do alvéolo. Após o período de osseointegração, realizou-se a cirurgia de reabertura e, confeccionou-se um provisório imediato. Decorridos 2 meses de acompanhamento, realizou-se a confecção da prótese definitiva, envolvendo outros elementos adjacentes. Considerações finais: A técnica de regeneração óssea guiada empregada apresentou desempenho satisfatório. O paciente demonstrou-se favorável no quesito de estética e função. Entretanto, mais estudos controlados e com maior período de acompanhamento são necessários para análises de previsibilidade.

Palavras-chave: Implantes dentários. Materiais biocompatíveis. Prótese dentária fixada por implante.

ABSTRACT

Objective: The use of methods for tissue regeneration has been widely applied in Implantology, in clinical situations with disabilities or anatomical limitations that prevent the placement of osseointegrated dental implants. The evolution of the development of biomaterials revolutionized this therapeutic modality, facilitating the resolution of clinical cases with tissue deficiencies. Thus, this study aimed to describe a clinical case approaching the methods, techniques, and materials used in guided bone regeneration applied to Implantology. Case report: A clinical case of a patient who received a Morse taper dental implant (region 15) is described. The use of biomaterial and membrane on the buccal wall of the socket was required. After the osseointegration period, a reopening surgery was performed, and an immediate provisional implant was produced. After 2 months of follow-up, the final prosthesis was made involving other adjacent elements. Final considerations: The guided bone regeneration technique employed showed satisfactory performance. The patient was positive regarding esthetics and function. However, more controlled studies with longer follow-up period are needed for analyses of predictability.

Keywords: Dental implants. Biocompatible materials. Implant-supported dental prosthesis.

Introdução

A implantodontia evoluiu rapidamente nas últimas décadas apresentando elevada previsibilidade e taxas de sucesso¹. Entretanto, existem desafios biológicos, mecânicos que precisam ser controlados²; neste contexto as limitações ósseas representam desafios para a reabilitação com implantes dentários³.

Um dos fatores que ainda merece discussão está relacionado à deficiência de tecido ósseo vestíbulo-lingual. Nessas situações existe a possibilidade de as roscas dos implantes ficarem expostas ou existir reabsorção óssea após a instalação do implante⁴. Assim, a literatura propôs vários tratamentos para corrigir esta deficiência, como por exemplo, a utilização de biomateriais e membranas para recobrir a superfície do implante exposta^4-6.

É fato concebido que os biomateriais atrelados à utilização de uma membrana conseguem estimular a formação e/ou manutenção do tecido ósseo alveolar ao redor do implante⁷, existem relatos da utilização de hidroxiapatita enriquecida de magnésio, matriz óssea desmineralizada humana, osso mineral bovino desproteinizado⁸, entretanto ainda é um tema polêmico que merece discussão.

Portanto, o objetivo deste estudo foi realizar a descrição de um caso clínico, utilizando conceitos de regeneração tecidual guiada e, abordando toda fase de reabilitação.

Após o planejamento inicial, optou-se pela instalação de um implante dentário na região do pôntico (15) e pela substituição da coroa instalada no elemento 16. A etapa cirúrgica foi realizada posteriormente à remoção da prótese antiga que o paciente utilizava. Inicialmente, foi realizada a desinfecção da pele do paciente utilizando Iodopovidine, no momento seguinte foi realizada a anestesia infiltrativa da região da crista alveolar e nervo alveolar superior médio e anterior, assim como, foi realizado anestesia na região palatina (n. palatino maior). Realizou-se uma incisão na crista do rebordo e intra- sulculares dos dentes 13 e 16. Não foi realizada incisão relaxante, contudo o tecido foi afastado até área de mucosa alveolar formando um túnel.

Relato de caso

Etapa Inicial e Cirúrgica

Um paciente, gênero feminino, com 54 anos, compareceu à clínica de reabilitação oral com a queixa estética e funcional na prótese fixa instalada nos elementos 14,15 e 16. Inicialmente, realizou-se um planejamento reabilitador para o paciente conforme exame clínico e radiográfico obtido, previamente ( Fig. 1A-B).

Após abertura do retalho total, iniciaram-se as fresagens seguindo o protocolo de instalação de implantes osseointegráveis (Conexão, Sistema Implante, Arujá, São Paulo, Brasil). A fresagem completa seguiu a orientação ideal para o posicionamento do implante (paralelo ao longo eixo do dente) e, instalação de um implante 4,0 x 13 mm do tipo cone Morse (Conexão, Sistemas de Implante, Arujá, São Paulo, Brasil), buscando respeitar os limites de parede óssea ( Fig. 2A).

Durante o procedimento cirúrgico foi observado que a parede vestibular do alvéolo criado para instalação do implante foi prejudicada, uma vez que esse rebordo apresentava-se muito abaulado no terço médio e apical do implante instalado. Consequentemente, a instalação do implante deixou roscas expostas no terço médio e apical ( Fig. 2B). Na sequência, realizaram-se pequenas perfurações da cortical óssea ao redor do corpo do implante e procedeu-se o posicionamento de membrana Gen- Derm® (Baumer, São Paulo, SP, Brasil) ( Fig. 2C), e a colocação do enxerto bovino (Geistlich Bio-Oss®, Suíça) no respectivo leito cirúrgico ( Fig. 2D). Após essa etapa foi realizada a sutura, utilizando fio de nylon 6.0 deixando as bordas coadaptadas levemente para que não houvesse pressão no leito cirúrgico.

A cimentação provisória da prótese provisória instalada no elemento 16 foi realizada com cimento provisório Hydro C (Dentsply®, São Paulo, SP, Brasil). ]]> Etapa de Confecção de Prótese Dentária

Após o aguardo do período de osseointegração e estabilização do enxerto (6 meses) realizou-se a cirurgia de reabertura e, instalação de um pilar speed (Conexão®, Sistemas de Implantes, Arujá, São Paulo, Brazil). Além disso, realizou-se a instalação do copping de plástico para confecção imediata do provisório ( Fig. 3A-C).

Em uma etapa inicial foi confeccionado o enceramento do modelo de planejamento, incluindo os elementos 15 e 16 ( Fig. 4A). Assim foi realizada a duplicação com silicona de condensação Zetalabor (Zhermack®, RO, Itália) ( Fig. 4B) e, utilizado resina bisacril (3M Espe®, São Paulo, Brasil) para confecção de provisório e captura de coppings plástico ( Fig. 4C-D).

Na sequência, foi realizado o polimento e acabamento dos provisórios confeccionados, utilizando discos de granulação grossa e fina e, consequentemente, cimentação com cimento temporário (Hydro C®, Dentsply, São Paulo, Brasil). ( Fig. 5A-C)

Decorrido 60 dias para estabilização do tecido mole, foi realizado o preparo para faceta do elemento 13 e preparo para uma metalo-cerâmica no elemento 16. A moldagem foi realizada utilizando a técnica de duplo fio, primeiramente o mais fino (#000 Ultrapack, Ultradent®, Indaiatuba, SP, Brasil) seguido pelo mais espesso (#00 Ultrapack), inseridos no sulco gengival. Na região do implante, foi instalado um copping de plástico para transferência da posição do implante e, assim, para a realização da moldagem com silicona de adição (Honigum DMG®, SP, Brasil) foi retirado o segundo fio que permitiu o afastamento da gengiva do término do preparo, conforme Fig. 6A-D. ]]>  

Em uma próxima etapa, realizou-se a confecção do copping metálico, prova da porcelana e, seleção de cor utilizando escala Vita (VITA 3D-Master®, Wilcos, RJ, Brazil) realizando-se a confecção da peça final ( Fig. 7A). Em seguida, foi realizada a instalação das próteses elemento 15 e, cimentação das peças como segue: dente 13: cimentação adesi-

va de laminado cerâmico de dissilicato de lítio (IPS e.max) com cimento resinoso Variolink® II (Ivoclar Vivadent, São Paulo,SP Brasil), dente 15: prótese implantossuportada cimentada com Multilink® (Ivoclar Vivadent, São Paulo, Brasil) e dente 16: coroa metalocerâmica cimentada com Multilink (Ivoclar Vivadent, São Paulo, Brasil) ( Fig. 7B).

Discussão

Os implantes osseointegráveis começaram a ser desenvolvidos em 1956 e foram avaliados clinicamente no final da década de 1960¹². Ao longo dos anos, os implantes sofreram alterações na forma, nas dimensões e no tratamento da superfície, podendo ser encontrados no mercado em diversas designações comerciais. De modo geral, o resultado funcional obtido na substituição de dentes perdidos tem sido excelente principalmente em áreas em encontramos uma quantidade/qualidade de osso suficiente para que exista uma adequada estabilidade primária do implante¹³.

Porém, em nosso caso clínico podemos observar uma falha óssea depois da instalação do implante, sendo que esta já é esperada e por alguns motivos como, por exemplo, a falta de osso vestíbulo- lingual devido à reabsorção óssea após a perda do elemento dental¹⁴. Por isso foi utilizado um implante com uma geometria mais favorável, nesse caso, o implante Cone Morse, que apresenta um papel relevante em preservação de tecido ósseo, uma vez que permite uma taxa menor de perda óssea quando comparado com outros modelos de implantes⁹, como, por exemplo, de hexágono externo. De fato, a literatura tem indicado diversos benefícios da utilização da geometria cone Morse, apresentando uma maior eficiência na preservação do tecido ósseo¹⁵ e, melhor comportamento biomecânico¹⁶.

Neste caso clínico foi usado um enxerto bovino (Geistlich Bio-Oss®, Suíça) para recobrimento do defeito e também uma membrana GenDerm® (Baumer, São Paulo, Brasil) no respectivo leito cirúrgico. Essa membrana é utilizada como uma barreira mecânica para a migração de células epiteliais, e de proteção quanto à coadaptação do coágulo causado pela pressão exercida pelo retalho de tecido mole. Assim, há a criação de um espaço protegido, um alojamento para o coágulo sanguíneo, que permite a migração de células osteoprogenitoras para dentro desse espaço, resultando em neoformação de tecido ósseo. A utilização cuidadosa de membranas de recobrimento deve ser realizada, destaca-se que fenestrações do tecido mole podem levar a exposição da membrana e biomaterial, podendo ser uma complicação relevante no pós-operatório¹⁷.

A utilização de biomateriais e membranas podem contribuir para um desfecho otimizado nas reabilitações com implantes osseointegráveis. Buser et al.¹⁹, em estudo prospectivo de 3 anos em pacientes que receberam implantes do tipo platform switching, indicaram previsibilidade da técnica associada à regeneração óssea guiada para reconstrução de área estética. Assim como, Covani et al.²⁰, em estudo prospectivo de 10 anos, indicaram a possibilidade de retração gengival em um grupo de pacientes que não recebeu regeneração óssea guiada, quando comparado com um grupo de pacientes que recebeu a técnica de regeneração óssea guiada (p < 0.05).

Em relação à utilização do biomaterial, estudos clínicos tem apontado previsibilidade da técnica. Mardas et al.²¹ , em ensaio clínico controlado e randomizado, indicaram que a técnica de regeneração óssea guiada utilizando diferentes biomateriais (Bone Ceramic/Bio-Oss), apresentou previsibilidade e, que ambos os materiais são adequados para preservação de largura e altura óssea interproximal do rebordo alveolar. Todavia, grandes áreas de reconstrução óssea, localizadas em defeitos ósseos avançados pode apresentar um prognóstico menos favorável²².

Outro aspecto importante é a confecção de uma prótese provisória implantossuportada²³, uma vez que esta prótese apresenta várias funções como adaptação do paciente, escolha da cor e forma, permitindo o condicionamento gengival que além da obtenção da estética, tal conduta representa menos tempo clínico ao protético durante a fase de restauração final. O condicionamento gengival permite que os tecidos moles adjacentes estejam direcionados durante a fase de osseointegração, dispensando as conhecidas manobras de direcionamento gengival para estética quando da confecção da coroa definitiva.

Para finalizar o caso, fizemos os ajustes oclusais necessários para melhor distribuição de forças oclusais nessas próteses e um acompanhamento clínico e radiográfico após 6 meses. O paciente apresentou satisfeito com o resultado estético e funcional. Salientamos a importância de uma técnica de regeneração óssea realizada de forma minimamente invasiva e, que estudos longitudinais e controlados devem ser realizados.

Considerações finais

A técnica de regeneração óssea guiada empregada apresentou desempenho satisfatório. O paciente demonstrou-se favorável no quesito de estética e de função. Entretanto, mais estudos controlados e com maior longevidade são necessários para análises de previsibilidade.

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Endereço para correspondência:
José Vítor Quinelli Mazaro
Faculdade de Odontologia de Araçatuba - Universidade Estadual Paulista
Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese ]]> Rua José Bonifácio 1193, Vila Mendonça
16015-050 Araçatuba/SP
e-mail: zevitormazaro@foa.unesp.br

Recebido: 28/12/2013
Aceito: 05/05/2014