Tratamento da estomatite aftosa recorrente: uma revisão integrativa da literatura

Treatment of recurrent aphthous stomatitis: an integrative literature review

Anna Clara Fontes Vieira ^I; Cadidja Dayane Sousa do Carmo ^I; Gleusa Mara Barreto Vieira ^II; Leonardo Abrantes Lima ^II; Maria Carmen Fontoura Nogueira da Cruz ^III; Fernanda Ferreira Lopes ^III

^I Doutorandas em Odontologia, Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil
^II Mestrando(a) em Odontologia, Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil
^III Doutoras em Patologia Oral, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, professoras adjuntas, Curso de Odontologia, Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil ]]>

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Resumo

Objetivo: realizar uma revisão integrativa de publicações científicas sobre os tratamentos da estomatite aftosa recorrente, na busca de subsídios para guiar a prática clínica no manejo dessa condição. Revisão de literatura: a estomatite aftosa recorrente é caracterizada pelo aparecimento de úlceras na mucosa bucal, apresentando- se de forma dolorosa e levando a um impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes. Este trabalho é resultado de uma pesquisa sobre a estomatite aftosa recorrente nas seguintes bases de dados: PubMed (National Center for Biotechnology Information and National Library of Medicine), The Cochrane Library, Scopus (The Scopus Cited Reference Expansion), utilizando-se os seguintes descritores: recurring aphthous stomatitis or recurrent aphthous stomatitis or recurrent aphthous ulcer or recurrent aphthous ulceration and treatment. Foram selecionados 23 estudos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão adotados. Esses estudos identificaram a utilização de diversos medicamentos, que variam de medicamentos naturais a laser, tanto com uso tópico como sistêmico, com resultados satisfatórios para o manejo da estomatite aftosa recorrente. Considerações finais: o presente estudo considerou as terapias tópicas, como um todo, uma opção de tratamento eficaz e com menores possibilidades de efeitos colaterais. Em relação às terapias sistêmicas, os resultados permanecem inconclusivos.

Abstract

Objective: To perform an integrative review of scientific publications on the treatment of recurrent aphthous stomatitis, seeking resources to guide the clinical practice in the management of this condition. Literature review: The recurrent aphthous stomatitis is characterized by the appearance of ulcers in the oral mucosa, which are presented as painful lesions and lead to a negative impact on the quality of life of patients. This study performed a search on recurrent aphthous stomatitis in the following databases: PubMed (National Center for Biotechnology Information and National Library of Medicine), The Cochrane Library, and SCOPUS (The Scopus Cited Reference Expansion), using the following keywords: recurring aphthous stomatitis OR recurrent aphthous stomatitis OR recurrent aphthous ulcer OR recurrent aphthous ulceration AND treatment. Twenty-three studies were selected according to inclusion and exclusion criteria applied. These studies identified the use of several drugs, ranging from herbal remedies to laser for both topical and systemic use, with satisfactory results for the management of recurrent aphthous stomatitis. Final considerations: This study considered topical treatments, as a whole, an effective treatment option with less potential for side effects. Regarding the systemic therapies, the results remain inconclusive.

Keywords: Aphthous stomatitis. Treatment. Pathology.

Introdução

A estomatite aftosa recorrente (EAR) é uma condição comum caracterizada por úlceras múltiplas, pequenas, ovoides, com margem circunscrita, halo eritematoso e fundo amarelo ou cinza, com aparecimento típico primeiramente na infância ou adolescência¹. A manifestação dessa alteração dá-se em surtos e com um curso crônico, com tempo limitado da lesão, na maior parte dos casos^2,3.

Do ponto de vista epidemiológico, a EAR é uma das mais comuns desordens orais, conhecida por afetar cerca de 20% da população em algum momento da vida⁴. Apesar de sua alta prevalência na população, sua etiopatogenia perdura como um enigma, pois, mesmo com muitas investigações, os estudos têm falhado em encontrar a sua exata etiologia⁵. Entretanto, diversos fatores de ordem local, sistêmico, imunológico, genético, alérgico, nutricional e microbiano têm sido propostos como possíveis agentes causadores³.

Três subtipos clínicos da EAR têm sido estabelecidos de acordo com seu tamanho, número, duração e agudizações: EAR menor, EAR maior, EAR herpetiforme. O primeiro é a apresentação mais comum da doença, representando de 70% a 85% de todos os casos, envolve úlceras com menos de 1 cm e duração de quatro a quatorze dias, em média. A EAR maior representa 10% dos casos, atingindo mais de 1 cm de diâmetro e perdurando em torno de seis semanas. Já a herpetiforme atinge uma média de 1% a 10% dos casos, sendo profundas e com média de 2 cm a 3 cm, com possibilidade de aparecimento de mais de cem aftas simultâneas¹⁰.

Essas úlceras apresentam-se de forma dolorosa, levando a um impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes¹¹, podendo restringir a ingestão de alguns alimentos e também comprometer uma adequada higiene oral, possibilitando um maior acúmulo de biofilme oral, o que aumenta o risco para o desenvolvimento de outros agravos bucais, como a doença periodontal e a cárie dentária¹². Dessa forma, a EAR representa um problema que requer atenção, devido à sua alta prevalência e associação com dor e influência na qualidade de vida dos indivíduos afetados¹³.

Como tratamento, são indicados variados agentes terapêuticos, dentre eles, medicamentos sistêmicos e agentes tópicos têm sido utilizados na redução dos sintomas e na busca de uma acelerada regeneração dessa lesão^14,15, tais como a utilização de produtos naturais16, antibióticos⁵, anti-inflamatórios¹⁷, vitaminas18 ou laser¹⁹.

Desse modo, tendo em vista a alta prevalência da estomatite aftosa recorrente, suas implicações na qualidade de vida do paciente e suas inúmeras alternativas de tratamento, o presente trabalho busca realizar uma revisão integrativa de publicações científicas sobre os tratamentos da estomatite aftosa recorrente, no intuito de subsidiar a prática clínica no manejo dessa condição.

Metodologia

O presente estudo é caracterizado como uma revisão integrativa da literatura. Esse tipo de trabalho consiste na análise crítica de artigos científicos relevantes que possibilitam a síntese do estado do conhecimento de um determinado assunto, dando suporte para a tomada de decisão e melhoria da prática clínica²⁰. O tema escolhido para essa revisão integrativa da literatura foi tratamento da úlcera aftosa recorrente, gerando a seguinte pergunta de pesquisa: Qual tratamento indicar para úlcera aftosa recorrente?

Os critérios de inclusão adotados na seleção dos artigos foram: tipo de estudo (ensaios clínicos fases I, II, III e IV, ensaios clínicos controlados, ensaios clínicos controlados randomizados, metanálises, revisões sistemáticas da literatura, e estudos observacionais do tipo coorte), sujeitos da pesquisa (seres humanos), idioma de publicação (língua inglesa) e ano de publicação (2010 a 2014). Foram excluídos da pesquisa aqueles artigos não disponíveis de forma integral pelo acesso do portal de periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).

Os descritores foram selecionados e combinados da seguinte forma: recurring aphthous stomatitis or recurrent aphthous stomatitis or recurrent aphthous ulcer OR recurrent aphthous ulceration and treatment. A pesquisa por trabalhos científicos foi realizada na sessão de busca avançada das seguintes bases de dados: PubMed (National Center for Biotechnology Information and National Library of Medicine), The Cochrane Library e Scopus (The Scopus Cited Reference Expansion).

Foi elaborado um instrumento para a sumarização dos trabalhos, que incluiu: título do trabalho, ano de publicação, base de dados em que foi encontrado, autoria, objetivo e principais resultados e conclusões. Em seguida, procedeu-se à análise dos resultados e discussão.

Resultados

Nesta revisão integrativa da literatura, foram analisados 23 artigos publicados nos últimos cinco anos (2010 a 2014) acerca do tratamento da estomatite aftosa recorrente. Os artigos analisados que preencheram os critérios de inclusão previamente estabelecidos estão sumarizados nos Quadros 1, 2 e 3, segundo o título do trabalho, o ano de publicação, a autoria, o tipo de estudo, o objetivo, os principais resultados e conclusões.

Discussão

Nos últimos anos, a indústria farmacêutica vem investindo no desenvolvimento de medicamentos originados de produtos naturais com o objetivo de superar a resistência a alguns tipos de drogas, como antimicrobianos, e na busca de uma melhor relação custo/efetividade em relação às substâncias sintéticas¹⁶. Nesse contexto, dos 23 estudos incluídos nesta revisão integrativa, sete artigos avaliaram o uso tópico de medicamentos naturais no manejo da EAR (Quadro 1).

Diferentes substâncias naturais foram pesquisadas, e a maioria dos estudos encontrou resultados significativos na redução da dor^16,21-27, redução do tamanho da lesão^16,21-27, menor tempo de duração da úlcera^21,23,26,27, eritema e exsudado^23,25,27, sem relatos, portanto, de efeitos colaterais decorrentes da utilização das substâncias naturais estudadas.

Desse modo, a eficácia dessas substâncias pode ser atribuída às propriedades que auxiliam o manejo da EAR, como os efeitos analgésicos, anti-inflamatórios, antimicrobianos, antissépticos, cicatrizantes, antioxidantes e imunomoduladores.

Além dos medicamentos naturais, os estudos presentes nesta revisão integrativa incluíram também treze estudos com substâncias farmacológicas convencionais com aplicação tópica ou com uso sistêmico (Quadro 2), como antibióticos, anti-inflamatórios, vitaminas, ácidos graxos e outras classes medicamentosas. Dois ensaios clínicos presentes nesta revisão integrativa estudaram a utilização de antibióticos no manejo da EAR, o hiclato de doxiciclina5, em aplicação tópica única, e a penicilina G potássica²⁸, em aplicação tópica quatro vezes ao dia. A doxiciclina mostrou-se eficaz na redução da dor causada pela úlcera, promovendo recuperação acelerada, e a penicilina G potássica também atuou no alívio da dor e auxiliou, ainda, na redução do tamanho da úlcera.

Regimes tópicos e sistêmicos de tetraciclinas têm sido utilizados no manejo da EAR, não somente devido às suas propriedades antimicrobianas, mas também devido a outras propriedades, tais como inibição da produção de prostaglandinas, supressão de leucócitos, inibição de colagenases e gelatinases²⁸. Quanto à utilização de penicilinas, embora o mecanismo de ação na EAR permaneça indefinido, acredita-se que a eficácia esteja relacionada aos efeitos do antibiótico contra o Streptococcus spp⁵.

Substâncias anti-inflamatórias esteroides e não esteroides, como a pomada de dexametasona (uso tópico)¹⁷, a pasta de amlexanox (uso tópico)³³ e a combinação de levamisol e prednisolona (uso sistêmico) ³⁴, também foram utilizadas no tratamento da estomatite aftosa recorrente.

Todos esses estudos consistiram em ensaios clínicos com satisfatórios efeitos para o tratamento da condição. A pomada de dexametasona foi testada quanto à aplicação tópica três vezes ao dia, apresentando resultados satisfatórios na redução do tamanho e tempo de duração das úlceras e aceleração da cicatrização. A pasta de amlexanox, aplicada quatro vezes ao dia, foi eficaz na redução do tamanho da úlcera, alívio da dor, redução do eritema e exsudação. O levamisol, um imunopotenciador, também foi eficaz no tratamento do EAR quando administrado sozinho (comprimidos de 50 mg) e quando administrado em combinação com a prednisolona (50 mg de levamisol e 5 mg de prednisolona), com resultados mais promissores no último caso.

Em contrapartida, quando se comparou os efeitos do uso do açafrão com a triancinolona (uso tópico), apesar dos dois tratamentos apresentarem eficácia semelhante, recomendou-se o uso do açafrão, considerando que a triancinolona não pode ser utilizada por longos períodos devido ao fato de ser um anti-inflamatório esteroide³².

A presente revisão agregou ainda outras substâncias e terapias, como a administração sistêmica de ascorbato, que se mostrou eficaz no manejo da EAR com diminuição da frequência de aparecimento de lesões e diminuição da severidade de episódios, contudo, os autores concluíram que os resultados são preliminares, havendo a necessidade de novos estudos¹⁸; a suplementação sistêmica polivitamínica, que não mostrou resultados satisfatórios quanto à diminuição de novos episódios de úlceras³¹; a terapêutica sistêmica com ômega 3, que resultou em diminuição dos surtos mensais de EAR após terapia por três meses, além de diminuir a dor e a média de duração dos episódios36; a aplicação tópica de diosmectite combinado com pasta de fator de crescimento fibroblástico, que se mostrou eficaz na diminuição da dor e promoção da cicatrização da mucosa bucal¹⁶; a administração tópica de pastilhas de simbióticos (pacientes instruídos a mastigar a pastilha), que também se mostrou eficaz quanto à diminuição do número de úlceras por episódios e redução do tamanho das úlceras³⁵.

Outra modalidade de tratamento, apresentada por três artigos, foi o uso de laser de baixa potência (Quadro 3), considerada uma alternativa de tratamento por oferecer melhor resposta inflamatória com redução de edema e de dor, além da bioestimulação celular para regeneração tecidual³⁹. Prasad e Pai¹⁹ analisaram o efeito da aplicação de uma única sessão de laser de CO2 no alívio da dor provocada pela úlcera, e concluíram que esse tratamento foi eficaz, além de diminuir o tempo de cicatrização da úlcera. Resultados semelhantes foram encontrados no estudo conduzido por Aggarwal et al.³⁷, com melhor tempo de cicatrização completa das úlceras e com alívio da dor imediata. Albrektson et al.³⁸ também avaliaram a eficácia do laser de baixa potência no alívio da dor característica dos episódios de EAR com a apresentação de resultados analgésicos em relação ao tratamento placebo e relatos de alívio da dor em atividades do cotidiano, como ao comer, beber ou escovar os dentes, alcançando o valor zero na escala visual analógica (VAS) no terceiro dia da aplicação.

A maioria dos estudos foi realizada em pacientes adultos, sendo que apenas um foi realizado em adolescentes. O tipo de úlcera mais frequentemente tratado foi a estomatite aftosa recorrente menor de causa idiopática. Dos 23 estudos analisados, 22 são classificados como ensaios clínicos e um como revisão sistemática³⁰.

Os estudos analisados apresentaram alguns vieses que podem ter influenciado os resultados, dentre eles, a falta de cálculo amostral, a ausência de grupo controle, a falta de randomização ou não explicitação dos critérios de randomização, as perdas amostrais não especificadas e a falta de cegamento ou cegamento incompleto. Dessa forma, verifica-se a necessidade da realização de estudos mais robustos com as sustâncias testadas para a obtenção de um nível de evidência científica mais consistente.

Considerações finais

Uma grande variedade de substâncias e/ou terapias tem sido estudada como tratamento da estomatite aftosa recorrente, havendo, muitas vezes, a apresentação de satisfatórios resultados quanto ao fármaco ou à terapêutica utilizados.

O presente estudo sugere cautela quanto à indicação das terapias no manejo da EAR, considerando as terapias tópicas como um todo, desde os medicamentos naturais até a terapia com laser, opções eficazes de tratamento e com menores possibilidades de efeitos colaterais.

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Recebido: 15/12/14
Aceito: 15/05/15