Aspectos radiográficos das calcificações em tecidos moles da região bucomaxilofacial

Radiographic aspects of soft tissue calcification in maxillofacial region

Alessandra Mara Soares Coelho Jácome^I; Evandro Neves Abdo^II

^IEspecialista em Radiologia Odontológica e Imaginologia UFMG
^IIDoutor em Estomatologia; Prof. Adjunto da Faculdade de Odontologia da UFMG

RESUMO

Radiopacidades em tecidos moles da região bucomaxilofacial são comuns e aparecem geralmente nos exames radiográficos odontológicos de rotina. Verifica-se, no entanto, a dificuldade do cirurgião-dentista na identificação dessas imagens. As mais frequentes calcificações descritas na literatura são os ateromas de artéria carótida, os flebolitos, os sialolitos, as calcificações de nódulos linfáticos, os tonsilolitos, os antrolitos e os rinolitos e as calcificações do complexo estilohioideo. Realizou-se uma revisão sistemática de literatura das características radiográficas das calcificações em tecidos moles da região de cabeça e pescoço com o objetivo de auxiliar o profissional na identificação de tais condições patológicas. Outros exames imaginológicos, como a tomografia computadorizada, a ultrassonografia e a ressonância magnética, também são importantes para o diagnóstico, porém não são imprescindíveis. Grande parte dos artigos encontrados são relatos de casos clínicos. Concluiu-se que os profissionais devem estar atentos à presença dessas radiopacidades nas radiografias odontológicas e basear-se, também, em dados clínicos para um correto diagnóstico dessas alterações.

Descritores: Calcificações em tecidos moles; Radiopacidades em tecidos moles; Calcificações heterotópicas.

ABSTRACT

Ordinary radiographic examinations of soft tissues in the maxillofacial region usually show radiopacities. It is remarkable, however, the difficult of the dentist about these images identification. The most frequent calcifications descript on literature are the carotid atheromas, the phleboliths, the sialoliths, cervical node calcifications, the tonsiloliths, the antroliths and the rinoliths and stylohyoid complex calcifications. A systematic review on literature about head and neck soft tissues calcifications radiological characteristics was made with the objective of helping on the identification of such pathological conditions. Other imaginologics exams like computed tomography, ultrasound and the magnetic resonance are also important for diagnosis but not necessary. Most of the articles found are clinical reports. The conclusion is that the dentist must be aware to the presence of these radiopacities on odontological radiographics and also be based on clinical data for a correct diagnosis of these alterations.

Keywords: Soft Tissues Calcifications; Soft Tissues Radiopacities; Heterotopic Calcifications.

INTRODUÇÃO

Calcificação é um fenômeno bioquímico caracterizado pela deposição de sais de cálcio em qualquer parte do organismo.O mecanismo das calcificações segue o princípio deque um núcleo inicial é formado nas mitocôndrias, sede dos depósitos normais de cálcio na célula, quando esta entra em contato com altas concentrações desse íon no citosol ou no líquido extracelular ⁶ .

A deposição de cálcio normal ocorre durante a formação dos tecidos ósseos e dentários. Calcificações patológicas, referidas como heterotópicas, ocorrem devido a alterações metabólicas celulares que induzem a uma deposição anormal de sais de cálcio e outros sais em locais onde não é comum a sua deposição ^6,26 .

As calcificações patológicas podem ser classificadas em distróficas, idiopáticas e metastáticas. A calcificação distrófica ocorre quando não há suprimento sanguíneo suficiente, e tecidos necróticos e isquêmicos estão presentes. Ocorre geralmente, no centro de tumores em crescimento, onde sedução de dióxido de carbono e aumento na alcalinidade do fluido extracelular, resultando na formação de um micro ambiente em que o cálcio é facilmente depositado. Os níveis do cálcio sanguíneo são normais ^8,15 Tal condição pode não produzir sinais e sintomas, porém induzem, ocasionalmente, ao edema e à ulceração dos tecidos. As massas calcáreas podem ser palpadas. São exemplos de calcificações distróficasas dos nódulos linfáticos, os tonsilolitos e as calcificações devasos sanguíneos como as da artéria carótida ²⁸. Calcificações idiopáticas são as que ocorrem em tecidos normais, na presença de níveis normais de cálcio sanguíneo. São exemplos os sialolitos e os flebolitos ^15,28. A calcificação metastática consiste na deposição do cálcio sérico em tecidos sãos, resultante do seu excesso na circulação sanguínea. Isso seções de inflamações ósseas, imobilidade, hiperparatireoidismo, hipervitaminose D ou dieta excessivamente rica desse íon. O aumento dos níveis do íon faz com que ele combine com o fosfato e precipite nos tecidos que entram em contato com as altas concentrações calcêmicas. São calcificações metastáticas as do complexo estilohioideo^6,8,15,26,28 .

Radiograficamente, as opacidades em tecidos moles são comuns e encontradas em cerca de 4% das radiografias panorâmicas e em outras radiografias odontológicas. Muitas vezes, faz-se necessária a combinação de duas ou mais técnicas radiográficas para a obtenção do diagnóstico. Pode-se também utilizar outros recursos imaginológicos, como a tomografia computadorizada, ressonância magnética e ultrassonografia. Importantes critérios a serem considerados na interpretação radiográfica são a localização anatômica, a distribuição, a quantidade e a forma das massas calcáreas. Análises de localização requerem conhecimento da anatomiados tecidos moles bem como a posição dos nódulos linfáticos, ligamento estilohioideo, vasos sanguíneos, ductos de glândulas salivares²⁸ .

O presente trabalho consiste em uma revisão sistemática da literatura no concernente às calcificações hetero tópicas distróficas, idiopáticas e metastáticas enfatizando a identificação radiográfica dessas alterações, com o objetivo de auxiliar o cirurgião-dentista na interpretação. Foram pesquisados artigos publicados em língua inglesa e portuguesa, a partir de 1986, além de livros técnicos a partir de 1983. A pesquisa de artigos foi realizada através dos sites de busca Medline e BBO, constando nesta revisão 30 referências bibliográficas.

REVISÃO DE LITERATURA

Calcificação de artéria carótida/ateromade carótida

Segundo Albuquerque et al.¹ as calcificações na artéria carótida podem ser visualizadas em diferentes técnicas radiográficas em que seja possível a observação dos espaços aéreos buconasais.

Em radiografias panorâmicas essas calcificações apresentam-se como imagens radiopacas nodulares únicas ou múltiplas, não contínuas, na altura da junção intervertebral C3 e C4, cerca de 1 a 2,5 cm ínfero-posterior ao ângulo da mandíbula, ou ainda como linhas radio pacas verticais que representam finas calcificações nas paredes vasculares ^1,21.

De acordo com Friedlander et al.⁷ os ateromas de cacarótida também podem ser visualizados em radiografias laterais cefalométricas. Essas lesões são encontradas em área de limite anterior da borda posterior e ângulo da mandíbula, posteriormente à terceira e quarta vértebras cervicais.

É de grande importância o diagnóstico diferencial das calcificações da artéria carótida e outras radiopacidades da região do pescoço. Dentre as radiopacidades anatômicas podemos citar o osso hioide, epiglote, cartilagens tritíceas, ossificação do ligamento estilohioideo e estilo mandibular, visualizados nas radiografias panorâmica panorâmica e lateral cefalométrica; processo estilohioideo, visualizado nas radiografias panorâmicas; corno superior da cartilagem tireoide, visualizado nas radiografias laterais cefalométricas. Podemos encontrar, também, as radiopacidades patológicas, como os nódulos linfáticos calcificados, sialolitos, flebolitos, tonsilolitosem radiografias panorâmicas e laterais cefalométricas. Calcificações da glândula tireoide, que ocasionalmente ocorrem após irradiação terapêutica da cabeça são visualizadas nas cefalométricas^1,7,9,25.

As radiografias odontológicas limitam-se, apenas à identificação do ateroma, não permitindo a avaliação de sua exata localização e o grau de obliteração da luz arterial, fazendo com que seja necessária a utilização de exames mais específicos, como ultrassonografia e tomografia computadorizada. Essas radiografias também somente detectamas placas calcificadas, ou seja, a não visualização de áreas radiopacas na região não exclui a possibilidade de se apresentar em placas de gorduras não calcificadas⁷ .

De acordo com Manzi et al.¹², a radiografia Towne modificada de incidência ântero-posterior com a boca fechada e com o plano de Frankfurt paralelo ao solo pode ser utilizada para confirmar se as massas radiopacas estão localizadas no espaço intervertebral C3 e C4.

Flebolitos são calcificações idiopáticas de trombos. Na região de cabeça e pescoço, estão frequentemente associados a lesões vasculares, que são classificadas em duas entidades clínicas: hemangiomas e malformações vasculares^6,22.

Os flebolitos podem ser visualizados em radiografias panorâmicas e PA - póstero-anteriores, apresentando-se como múltiplos corpos laminados circulares ou ovais com aspecto característico de "alvo", radiopacos na periferia e radiolúcidos no centro^6,22. Stafne e Gibilisco²⁶ descrevem o aspecto interno como homogeneamente radiopaco, porém o mais comum é ter aparência de laminações concêntricas como cebola. Pode haver uma radiolucência central representando a porção remanescente do vaso. A camada externa é sempre calcificada e radiopaca.

Os flebolitos podem ter a forma similar ao sialolito. Os sialolitos usualmente são únicos e, se mais de um está presente,são orientados em linha reta, enquanto flebolitos são comumente múltiplos e randomicamente distribuídos²⁸. Para Scolozzi et al.²² , eles aparecem externos ao sistema ductal, enquanto os sialolitos possuem forma alongada.

É importante ressaltar que achados radiográficos de flebolitos em tecidos moles da região de cabeça e pescoço constituem evidência da presença de lesões vasculares²².

SIALOLITOS

A sialolitíase é a formação de concreções calcificadas- os sialolitos - no interior do sistema ductal das glândulas salivares. Caracteriza-se pela obstrução da glândula ou seu ducto excretor, resultando na ectasia salivar podendo provocar subsequente dilatação da glândula. É a doença mais comum das glândulas salivares e afeta 12 em cada 1000 indivíduos adultos^13,27.

Cálculos das glândulas submaxilares, na porção terminal do ducto, são mais bem visualizados na radiografia oclusal. Ocasionalmente, podem ser vistos no exame periapical superpostos aos ápices dos pré-molares e molares mandibulares. As radiografias panorâmicas podem revelar sialolitos próximos ao ângulo da mandíbula, correspondentes ao ducto de Warthon e na região de molar superior correspondente ao segmento proximal do ducto de Stensen²⁹. Os cálculos da glândula submandibular aparecem superpostos à base da mandíbula na incidência panorâmica. Os sialolitos na glândula parótida são mais difíceis de serem detectados que os submaxilares. Somente sialolitos localizados na parte anterior do ducto, em frente ao músculo masseter podem ser visualizados em radiografias intraorais quando um filme é colocado contra o interior da bochecha e posicionado no fundo do vestíbulo. Também podem ser observados, com o filme paralelo ao plano coronal, o feixe central incidindo paralelamente ao plano sagital e a exposição feita quando o paciente enche de ar a bochecha²⁶. Radiografias extra orais têm uso limitado, porque a maioria das imagens são superpostas ao ângulo e ramo mandibular. Cálculos posteriores são bem visualizados em vista lateral oblíqua e panorâmica^27,28.

O diagnóstico diferencial inclui sialoadenites secundárias e calcificações de nódulos linfáticos. Os sialolitos são distinguidos de outras calcificações de tecidos moles, porque estão usualmente associadas à dor ou a inchaço envolvendo a glândula^27,28.

O tempo de exposição deve ser reduzido à metade do tempo normal para a detecção de cálculos pouco calcificados. Se há suspeitas de cálculos pouco calcificados não detectados radiograficamente, a sialografia é indicada. São também exames complementares importantes a ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética^6,27,28.

CALCIFICAÇÕES DE NÓDULOS LINFÁTICOS

Calcificações de nódulos linfáticos são calcificações distróficas, presentes em nódulos em processo de inflamação crônica devido a doenças como a tuberculose, actinomicose, febre por arranhadura de gato, etc. O nódulo aumentado envolvido na infecção torna-se fibroso, e ocorre a calcificação. Os nódulos mais frequentemente relacionados aos processos infecciosos são os submandibulares, os digástricose os cervicais²⁸.

Para Einsenkraft e Som⁵ as calcificações de nódulos linfáticos são raras. A sua simples presença não pode ser usada para distinguir doença benigna ou maligna. Elas sugerem um limitado diagnóstico diferencial de patologias como a tuberculose, o linfoma tratado, carcinomas de tireoide metastáticos ou adenocarcinomas. De acordo com Freitas et al.⁶, podem ser também confundidas com sialolitos pela localização posterior ou abaixo do ângulo da mandíbula.

Radiograficamente, aparecem como massas radiopacas ovoides únicas ou múltiplas, distribuídas ao longo das cadeias ganglionares submandibular, cervical e digástrica. Podem ser inadvertidamente confundidas com sialolitos⁶. Frequentemente, um sialolito tem um contorno plano, enquanto as calcificações de nódulos linfáticos são irregulares. A imagem pode sobrepor-se ao ramo da mandíbula e raramente ocorre posterior ao ramo. Possui aspecto interno indefinido, podendo variar em graus de radiopacidades com a periferia bem definida, o que, ocasionalmente, lhe confere um aspecto lobular semelhante à couve-flor. Aparecem em radiografias panorâmicas e telerradiografias²⁸ .

TONSILOLITOS

Tonsilolitos são raras calcificações distróficas resultantes de inflamação crônica com o acúmulo de bactérias e debris orgânicos nas tonsilas palatinas^3,15. Variam de tamanho e consistência, podendo ocorrer dentro das tonsilasou ao seu redor. Pequenos tonsilolitos podem ser encontrados rotineiramente, enquanto grandes tonsilolitos têm baixa incidência^3,23.

Quando descobertos em radiografias panorâmicas como massas radiopacas superpostas na porção média do ramo ascendente da mandíbula podem ser inicialmente interpretadas como uma anormalidade intraóssea da mandíbula ¹⁷. Quando aparecem como radiopacidades múltiplas, são pequenas e mal definidas, podendo ter forma oval, redonda ou irregular. São ligeiramente mais radiopacas que o osso trabeculado e, aproximadamente, com a mesma radiopacidade do osso cortical²⁸. Podem ser também acidentalmente descobertas em radiografias laterais. Sobreposição de tecidos e estruturas duras e moles são comuns nesta região anatômica, criando desafios de interpretação. Essa dificuldade pode ser superada pelo uso da tomografia computadorizada^3,20.

Estruturas anatômicas como um hâmulo proeminente, processo estilohioideo alongado, calcificações do ligamento estilohioideo, incomum proeminência na tuberosidade maxilar ou ramo mandibular podem ser diagnóstico diferencial de cálculos tonsilares. O deslocamento mandibular de um terceiro molar pode imitar um tonsilolito^3,20. Calcificações patológicas das artérias, nódulos linfáticos e glândulas salivares são também diagnósticos diferenciais dessa alteração segundo Ram et al.²⁰ bem como as malignâncias, granuloma calcificado, doenças como sífilis, tuberculose e infecções fúngicas profundas, de acordo com Caldas et al.³.

ANTROLITOS

Antrolito é um termo utilizado para descrever massas calcáreas presentes nos seios paranasais. São denominadas como antrolitos maxilares, quando presentes na cavidade antral e como rinolitos, quando presentes na cavidade nasal. São calcificações raras. Dentre as nomenclaturas encontradas na literatura, destacamos, ainda, cálculos antrais,cálculos do seio maxilar, rinolitos antrais, sinolitos, etc^16,30.

O diagnóstico radiográfico dessas calcificações pode ser realizado, utilizando-se diferentes técnicas. As lesões produzem uma imagem de forma irregular mal delimitada². Podem aparecer como radiopacidades densas e homogêneas ou apresentar anéis concêntricos de material radiotransparente e radiopaco²⁹. Vários estudos utilizam a combinação de radiografias periapicais, panorâmica, oclusal e póstero anterior(PA). Radiografias panorâmicas e periapicais são recursos limitados de diagnóstico. A radiografia panorâmica produz uma imagem que pode levar a falsas conclusões sobre a localização da lesão. Uma lesão dentro da cavidade nasal, por exemplo, aparece superposta ao seio maxilar. Aposição, então, deve ser confirmada por outra técnica radiográfica como uma oclusal ou PA. A técnica de Waters fornece alta qualidade de imagem. A tomografia computadorizada é outro recurso a ser utilizado, que descreve precisamente a localização e características das lesões. Contudo, não é essencial para um diagnóstico final^2,16.

Há estudos que relatam a associação do fungo Aspergillusao antrolito maxilar. A imagem radiográfica da Aspergilosisconsiste em uma sombra focal com aumento da radiodensidade no seio, acompanhada de espessamento da mucosa ou sombra difusa no seio^18,30.

O diagnóstico diferencial dessas lesões radiopacas inclui inúmeras patologias, como o fibroma ossificante, osteoma, osteoblastoma, odontoma benigno, condrossarcoma, osteossarcoma, cementoma, carcinomas, sarcomas osteogênicos, displasia fibrosa, osteíte condensante^2,24.

O processo estilohioideo é parte do osso temporal. É uma projeção óssea cilíndrica localizada em frente ao fora-me estilomastoideo. Sua ponta é contínua com o ligamento estilohioideo, com extensão ao corno menor do osso hioide. O ligamento estilohioideo também se une ao processo estendendo ao ângulo da mandíbula^10,14. Mortellaro et al.¹⁴ definem o processo estilohioideo como uma projeção óssea delgada, derivada do segundo arco branquial ou cartilagem de Reichert.

Kursoglu et al.¹⁰ descrevem o seu comprimento normal, variando de 20 a 32 mm; Mortellaro et al.¹⁴ citam um comprimento de 25 a 30 mm e Prabhu et al.¹⁹ relatam o comprimento variando de 20 a 25 mm.

Prabhu et al.¹⁹ descrevem ainda o complexo estilohioideo como sendo composto pelo processo estilohioideo e pelos ligamentos estilohioideo e estilomandibular.

Em 1937, Eagle descreveu a dor de cabeça e pescoço associada ao alongamento do processo estilohioideo ou à mineralização dos ligamentos estilohioideo ou estilomandibular.

Essa condição ficou conhecida como Síndrome de Eagle. Há uma ampla variedade de sintomas associada a essa síndrome, o que reflete a diversidade anatômica do processo estilohioideo e das estruturas a sua volta⁴.

O alongamento do processo estilohioideo, mineralização ou ossificação dos ligamentos estilohioideo e estilomandibular são comuns, sendo fenômenos geralmente assintomáticos e que representam achados fortuitos durante exames radiográficos⁶. Estudos consideram a radiografia panorâmica como a que melhor avalia esse processo uma vez que permite a visualização de ambos os lados simutaneamente com sua angulação medial^10,14.

Diamond et al.⁴ também citam as radiografias com incidência PA, incidência de Towne, lateral cefalométrica e lateral oblíqua da mandíbula para a visualização do processo estilohioideo.

Segundo White e Pharoah²⁸ o processo estiloide aparece como uma estrutura longa, cônica, fina e radiopaca com base central e projeções inclinadas para frente. A ossificação do ligamento mostra uma linha áspera, reta e plana, mas, em alguns casos, alguma irregularidade pode ser vista em outra superfície.

Devido à aparência variável e ao grau de calcificação do complexo estilohioideo, Langlais et al.¹¹ propuseram uma classificação que inclui a aparência radiográfica e o grau de calcificação para padronizá-la e simplificar a descrição da condição em:

Tipo II – Pseudoarticulado com o processo aparente mente articulado ao ligamento estilohioideo ou estilomandibular por pseudoarticulação;

Tipo III – Segmentado com porções descontínuas do processo estilohioideo ou segmentos interrompidos do ligamento calcificado.

Aspectos Radiográficos:

• Calcificação superficial ou de contorno – fina borda com área central radiolúcida.

• Calcificação parcial – contorno radiopaco mais espesso, que opacifica quase completamente a porção calcificada, embora mantenha áreas centrais descontínuas e radiolúcidas.

• Calcificação nodular – a porção calcificada com várias protuberâncias, com diferentes graus de calcificação central.

• Calcificação total – é totalmente radiopaca sem áreas centrais radiolúcidas.

DISCUSSÃO

As calcificações em tecidos moles são comuns na região de cabeça e pescoço e aparecem em radiografias odontológicas convencionais, por serem o primeiro exame complementar que utilizamos devido à facilidade da técnica, baixo custo e aparelhagem disponível.

Todas as radiopacidades descritas são descobertas acidentalmente em radiografias panorâmicas ou em radiografias laterais cefalométricas. A partir de então, inicia-se uma investigação para identificar a alteração, de acordo com os dados clínicos e radiográficos, como a localização, tamanho, forma, número de massas calcificadas, etc.

Vários trabalhos têm relatado a contribuição dos recursos oferecidos pela radiologia e imaginologia odontológica na detecção de alterações, como o ateroma de carótida ^1,7,9,21,25. Autores são unânimes em afirmar que a principal importância em termos da identificação dessas calcificações está no fato de que se pode evitar a ocorrência dos acidentes vasculares cerebrais, AVCs. Contudo, deve-se observar a colimação do aparelho de RX panorâmico, já que, quanto menor a colimação, menores são as chances das radiopacidades aparecerem.

Flebolitos estão quase sempre associados a hemangiomas. Logo, a existência de um hemangioma pode levar o profissional a pesquisar a presença de tais calcificações. Quanto ao número, os flebolitos são múltiplos. Não possuem localização específica.

Outros exames complementares utilizados para a identificação de sialolitos são a sialografia e a cintilografia²⁸. Em radiografias panorâmicas, quando superpostos ao trabeculado ósseo mandibular, o sialolito pode ser interpretado como uma anormalidade intraóssea.

As calcificações de nódulos linfáticos possuem importância no diagnóstico diferencial ou como a tuberculose, o linfoma tratado, a febre por arranhadura de gato.

Os tonsilolitos estão associados a inflamações crônicas, usualmente podem ser palpados e produzem sintomatologia. Também podem ser confundidos com anormalidades intraósseas do ramo da mandíbula. A remoção das amígdalas pode ser indicada em alguns casos^17,23.

Os corpos estranhos no seio maxilar podem simular a presença de um antrolito. As raízes residuais são os corpos estranhos mais comuns, e a história clínica faz-se necessária para o correto diagnóstico.

CONCLUSÃO

Podemos concluir que

• as radiopacidades em tecidos moles da região de cabeça e pescoço são achados comuns nas radiografias odontológicas, sendo assintomáticas na maioria dos casos;

• o profissional não deve, apenas, se orientar pelo exame radiográfico, e o diagnóstico deve também ser baseado em dados clínicos. Em alguns casos, a dificuldade na identificação das calcificações exige a execução de técnicas radiográficas apropriadas. Há poucas referências na literatura sobre as técnicas radiográficas para a identificação das calcificações em tecidos moles, e grande parte das publicações revisadas é constituida de casos clínicos.

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Correspondência para:
Evandro Neves Abdo
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Email: evandro.abdo@gmail.com

Recebido para publicação em: 20/04/09
Aceito para publicação em: 22/07/09