Condição clínica dos primeiros molares permanentes: de crianças entre 6 e 8 anos de idade
Clinical aspects of first permanents molars - in children between 6 and 8 years old
Kátia BotelhoI; Liana CarvalhoII; Rosário MacielIII; Carolina da FrancaIV; Viviane ColaresV
I Mestre em odontopediatria, doutora, professora de Especialização de Odontopediatria- ABO-PE
II Mestranda em Odontopediatria – UPE ]]>
III Cirurgiã-dentista UFPE – especialista em ortodontia e implantodontia
IV Doutora em Odontopediatria, Bolsista Fixação de Pesquisador FACEPE
V Professora Adjunta de Odontopediatria – UPE
RESUMO
O objetivo deste estudo foi o de investigar as condições clínicas dos primeiros molares permanentes de crianças entre 6 e 8 anos de idade, atendidas no primeiro semestre de 2002, no Departamento de Odontologia da UFPE. A amostra constou de 49 crianças, 19 do sexo masculino e 30 do sexo feminino. As condições clínicas foram avaliadas pela ausência ou presença de placa visível e sangramento gengival e, ainda, se o dente estava cariado, hígido, restaurado ou com extração indicada. Observou-se deficiência de higienização das crianças atendidas devido ao grande grau de placa visível e, ainda, um aumento do CPO-D proporcional ao aumento da idade. Os dentes inferiores foram os mais acometidos por cárie. A prevalência de cárie nos primeiros molares permanentes foi de 23%, o percentual de dentes hígidos foi de 54,1%, de dentes com extração indicada foi de 8,1%, e o de dentes restaurados foi de 14,8%. O índice de sangramento gengival foi de 31,6%, sendo que 84,2% dos dentes apresentavam placa visível. Concluiu-se que a condição clínica dos primeiros molares permanentes das crianças participantes deste estudo é preocupante devido ao elevado índice de cárie e de doença periodontal.
Descritores: Dente molar, Dentição permanente, Odontopediatria, Índice CPO, Placa dentária.
ABSTRACT
]]> The aim of this study was to investigate the clinical conditions of the first permanent molar in children between 6 and 8 years old, who were treated at the 2002 first semester, in the UFPE deontology department. Forty nine children were examined in this research, nineteen were male gender and thirty were female gender. The clinical conditions were analyzed by the presence or not of the visible dental plaque and gum bleeding, and also if the tooth had cavity, if it was caries free, if it was filled, or if it was indicated extraction. It was noted that the treated children had deficiency hygiene, because they used to have a high level of visible plaque and also that the DMFT increase according to the age. The lower teeth were the most frequently decayed. The caries prevalence in the first permanents molars were 23%, the percentual of the caries free teeth were 54,1%, teeth with indicated extraction were 8,1%, and filled teeth were 14,8%. The gum bleeding level was 31,6% and 84,2% had visible plaque. It was concluded that 84,2% have presence of visible dental plaque. The conclusion was that the first permanents molars clinical condition of the children that took part in this study is worrying because of the high level of caries and periodontal diseases.Keywords: Molar dention, Permanent pediatric dentestry, DMF indet, Dental plaque.
INTRODUÇÃO
O primeiro molar permanente possui uma íntima relação com a harmonia oclusal. A erupção desse dente produz alterações físicas e emocionais na criança, o que deve gerar maiores estudos nessa área de conhecimento.
Os primeiros molares permanentes irrompem na cavidade bucal de forma silenciosa e assintomática, visto que este grupo de dentes não é substituído por outros elementos dentários. Esse silêncio e essa lentidão, no processo de erupção na cavidade bucal, leva à precocidade da interação entre microorganismos e substrato.
A situação clínica dos primeiros molares permanentes proporciona uma avaliação da saúde bucal da comunidade e da eficiência do seu atendimento odontológico. Por isso, deve-se saber sobre a sua grande importância para a saúde bucal.1
Dados clínicos sobre as taxas de incidências e prevalência de cárie em primeiros molares permanentes são de fundamental importância para o planejamento de medidas de diagnóstico, prevenção e tratamento da doença cárie na população infantil e adolescente, entretanto ainda sendo escassos na literatura odontológica.2
Um alto índice de perda do primeiro molar permanente na população infantil brasileira, acrescentando, ainda, a importância deste no desenvolvimento de uma boa oclusão.3
]]> Os primeiros molares permanentes estão localizados próximos do centro do arco, ântero-posteriormente. Esta é uma razão pela qual a sua perda é tão devastadora para a continuidade do arco, e, quando ausentes na cavidade bucal, mais de 80mm de superfície de mastigação eficiente foram perdidos.4O primeiro molar permanente faz parte de um grupo de dentes denominados monofisários, pois não sucedem a um dente decíduo ou são substituídos por qualquer outro dente. A sua formação começa ainda na vida intrauterina, por volta do quarto para o quinto mês, através de uma extensão distal da lâmina dentária que originou os dentes decíduos.5
O primeiro molar permanente inicia a sua formação ainda na vida intrauterina, e, ao nascimento, começa a mineralização. Aos três anos de idade, a coroa está totalmente mineralizada, sua erupção se faz por volta dos seis anos. Aproximadamente após três anos de erupção, a rizogênese se completa. É o primeiro dente da série dos permanentes e origina-se diretamente da porção distal da lâmina dentária.6
Por ocasião do nascimento, o primeiro molar inferior encontra-se na junção do corpo com o ramo ascendente da mandíbula, enquanto o superior desenvolve-se junto à tuberosidade maxilar, com a coroa voltado para a distal, em direção a fosso pterigo-palatina.6
A erupção é o movimento de um dente em direção oclusal; irrupção é a perfuração de tecido gengival e o aparecimento do dente na cavidade bucal. O primeiro dente da dentição permanente a irromper é o primeiro molar inferior, que aparece na boca por volta dos seis anos de idade. Freqüentemente, a face oclusal do primeiro molar permanente e a face distal do segundo molar decíduo adjacente não estão em íntimo contato. A presença de um diastema entre os dois dentes após a completa erupção do primeiro molar permanente pode permanecer por alguns anos. Um primeiro molar permanente tende a irromper mais cedo e mais mesialmente quando o molar decíduo adjacente não se faz presente.7
A cronologia de erupção, ou seja, a época em que os dentes emergem na cavidade bucal, sofre diversas influências de ordem geral, como raça, sexo, nível sócio-econômico e, também, extrações prematuras de dentes decíduos.8
Os primeiros molares irrompem atrás dos segundos molares decíduos; são conhecidos como a chave para formação do arco permanente e detêm os maiores esforços oclusais. A ordem de erupção para os molares inferiores é cúspide mésio-vestibular, cúspide disto-vestibular, cúspide disto lingual e cúspide distal. Para os molares superiores, a ordem é cúspide mésio vestibular, cúspide mésio palatina, cúspide disto vestibular e finalmente cúspide disto palatina.9
Num intervalo de aproximadamente nove a doze meses, a partir do seu irrompimento na cavidade bucal, o primeiro molar permanente alcança a oclusão funcional com seu antagonista. Esta situação, segundo Angle, representa a chave de oclusão, pois direciona e orienta o desenvolvimento do arco dentário permanente. Esta valiosa tarefa parece estar associada a um alimento quase sempre adequado no arco e a sua forma anatômica característica, os quais possibilitam um novo arranjo muscular, oferecendo à língua uma liberdade de movimentos assim como facilitando a atividade dos demais músculos mastigatórios, em particular os relacionados ao movimento de lateralidade da mandíbula.10
Dessa forma, esta pesquisa tem como objetivo avaliar a condição clínica dos primeiros molares permanentes através dos índices de CPO-D, de sangramento gengival e de placa visível em crianças de 6 a 8 anos atendidas no departamento de Odontologia da UFPE.
IMPORTÂNCIA DO PRIMEIRO MOLAR PERMANENTE
]]> Com a erupção dos primeiros molares permanentes, ocorre a segunda e decisiva intercuspidação da oclusão. A chave de oclusão, ou neutroclusão, compreende a oclusão dos primeiros molar permanente superior, ocluindo no sulco vestibular do primeiro molar permanente inferior.6A perda do primeiro molar permanente, dentre outras causas, propicia a migração do segundo molar para o lugar deste, causando alterações da curva de Spee e alterações da ATM, inclusive ocasionando perturbações envolvendo o aparelho auditivo.11
Os estágios de erupção dos dentes versus acúmulo de placa, atividade cariogênica, o início e a progressão da doença cárie na superfície dentária não podem ser entendidos sem se considerar o papel da macromorfologia específica de cada dente e da função mecânica intraoral. Assim, bactérias não se acumulam ou sobrevivem de uma maneira aleatória sobre o dente. O crescimento bacteriano sobre a superfície dentária é diretamente relacionado com o estágio de erupção do dente. Dente em erupção favorece o crescimento bacteriano na superfície oclusal, enquanto que dente em oclusão funcional limita-se, muitas vezes, após a erupção completa do dente, expondo estas áreas à autolimpeza mecânica, observa-se regressão da lesão.12
Mesmo com a evolução da parte preventiva, a prevalência de cárie oclusal continua alta, fazendo com que a restauração de dentes cariados seja o tratamento da doença. Essa atitude contraria o pensamento atual em que a cárie, mesmo de superfície oclusal, pode ser controlada e monitorada. É bem verdade que a Odontologia tem relacionado cárie oclusal à anatomia desta face, devido à presença de fossas e fissuras profundas e à incompleta maturação pós-eruptiva. Isso, de certa forma, impõe à existência desse tipo de lesão a fatores microanatômicos ou histofisiológicos.10
PREVALÊNCIA DE CÁRIE EM PRIMEIRO MOLAR PERMANENTE
Nos locais onde existe um alto índice de cárie, os primeiros molares permanentes são os dentes mais atingidos devido aos defeitos estruturais das cicatrículas e fissuras, menor densidade de cálcio na coroa e grande número de sulcos inacessíveis à limpeza, erupção assintomática e má higiene bucal. Por outro lado, nos locais onde se observou índice menor de CPO-D, as perdas dos primeiros molares são menores.13
Mantêm-se ainda as extrações de primeiros molares permanentes por falta de cuidados preventivos, como se vem observando ao longo do tempo, resultando, na vida adulta, em patologias de maior ou menor gravidade.14
A cárie dentária tem sido a maior responsável pela perda dos primeiros molares permanentes, devido, principalmente, à presença de defeitos estruturais de cicatrículas e fissuras, um grande número de sulcos inacessíveis à limpeza, os quais facilitam a retenção de restos alimentares, tornando esses dentes mais susceptíveis.11
Determinação do índice CPO-D preconizado pela OMS
O índice CPO-D deverá ser realizado com os dentes previamente limpos e secos, diagnosticando, dessa forma, a presença de dentes cariados, perdidos ou obturados na cavidade bucal de cada uma das crianças examinadas. Afirmou ainda que, quando a unidade de medida é o dente, temos o índice CPO-D, ou seja, dentes cariados, perdidos e obturados. Ainda que a denominação mais correta, neste último caso, seja restaurado, para efeitos do índice se mantém a inicial (O) como uma concessão à sua melhor eufonia.15
]]> Índice de Placa Visível (IPV) e Índice de Sangramento Gengival (ISG)O exame do índice de placa visível verifica a presença ou ausência de placa, sendo examinados, com o espelho bucal, todos os dentes presentes na cavidade. Já o índice de sangramento gengival vai verificar a presença ou ausência de sangramento, mesmo sem sinais clínicos de inflamação presente. Este é determinado através de uma sonda exploradora de ponta romba, inserida 0,5mm no sulco gengival, percorrendo toda a sua extensão e aguardando-se alguns segundos, para que a presença ou não de sangramento seja observada.16
MATERIAIS E MÉTODOS
O universo da pesquisa foi constituído de todos os pacientes em atendimento nas clínicas do Departamento de Odontologia da UFPE, inscritos nas clínicas de Odontopediatria, Ortodontia e Odontologia Preventiva.
A amostra foi constituída de pacientes entre 6 e 8 anos de idade em tratamentos nessas clínicas, perfazendo um total de 49 crianças, sendo 19 do sexo masculino e 30 do sexo feminino. Foram excluídas as crianças que não estavam acompanhadas dos pais ou responsáveis, pois o termo de consentimento livre e esclarecido necessitava ser assinado, autorizando a inclusão da criança na pesquisa.
A coleta foi realizada, entre os meses de junho e julho de 2002, por dois pesquisadores devidamente calibrados, sendo as clínicas de odontopediatria I e II no mês de junho e a de ortodontia e de preventiva no mês de julho do mesmo ano.
Foi realizado um exame clínico em cada paciente, utilizando-se um odontoscópio, uma sonda clínica, uma sonda periodontal e um jato de ar para visualização do CPO-D, do índice de placa visível e do índice de sangramento gengival. O registro deste exame foi realizado em uma ficha clínica individual para cada criança.
Para análise estatística, utilizou-se o método Qui-quadrado de igualdade de proporções em relação à condição dos dentes e o teste Qui-quadrado de independência para o estudo da associação entre cada uma das características em relação a cada uma das variáveis. O nível de significância foi de 5%. A idade média das crianças foi de 7,18 anos, o percentual de crianças com 8 anos foi de 42,9% e com 6 anos de idade de 24,5%.
Para uma avaliação clínica do primeiro molar permanente, faz-se necessário analisar alguns fatores, entre eles o CPO-D, índice de sangramento gengival, e a placa visível. Para diagnóstico das condições dentárias, quando a unidade de medida é o dente, o índice é o CPO-D, ou seja, dentes cariados, perdidos e obturados; é o mais utilizado no Brasil, e, no presente estudo, será acrescentado outro fator que é a extração indicada (Ei). Os fatores O e E representam a história passada, enquanto os fatores C e Ei compõem a história presente e correspondem às necessidades do tratamento.17
]]> O CPO-D, índice que relata a história passada e atual de cárie dentária, sendo o índice de referência escolhido aos 12 anos de idade pela OMS, para comparar e medir as condições de saúde bucal.18A presença do sangramento gengival é um indicador real de que existe placa bacteriana há alguns dias, desequilibrando o processo saúde-doença, sendo essa uma das melhores maneiras de monitorar a situação gengival marginal e o verdadeiro hábito de higiene bucal do paciente.19
O índice de sangramento gengival (ISG) avalia a presença de sangramento marginal à sondagem, diagnosticando se o paciente possui ou não gengivite e, com isso, o real hábito que este possui em realizar um adequado controle de placa bacteriana.16,19
Para a verificação do índice de sangramento gengival, utiliza-se uma sonda periodontal, preferencialmente de secção circular, a qual é inserida levemente, em torno de 0,5mm, na entrada do sulco gengival e percorrida por toda a sua extensão delicadamente.16
O índice de placa vai examinar as superfícies vestibulares e lingual de cada dente, atribuindo um escore de 0 a 5 onde: 0 - equivale a nenhuma placa; 1- porções separadas ou faixas descontínuas de placa na margem cervical da superfície dentária; 2- faixa fina contínua de até 1mm de placa na margem cervical da superfície; 3- faixa de placa mais larga que 1mm, porém menor que um terço da superfície; 4- placa cobrindo entre um terço e dois terços da superfície; 5- placa cobrindo dois terços ou mais da superfície.15
A presença distribuída da placa supragengival é o primeiro passo a ser observado num exame clínico periodontal. No índice de placa visível, somente se considera a presença ou não da placa visível à secagem. São anotadas todas as superfícies de todos os dentes. Este dado nos permite verificar a capacidade controle de placa do paciente.16
RESULTADOS
A pesquisa revelou que 54,1% dos dentes apresentavam- se hígidos e que 23% apresentaram cárie nos primeiros molares permanentes. O percentual de dentes restaurados foi de 14,8% e o de dentes com extração indicada foi de 8,2%. O elemento 26 foi o que apresentou maior percentual de higidez, e os dentes inferiores foram os mais acometidos pela cárie. A Tabela 1 mostra o resultado por dente dos elementos cariados, hígidos, com extração indicada e restaurados. A prevalência de cárie aumentou com o avanço da idade; a maior prevalência foi aos 8 anos 28,6%, de acordo com a Tabela 2. O índice de sangramento gengival do grupo foi de 31,6%, como pode ser visto na Tabela 3, e a presença de placa visível foi de 84,2% (ver a Tabela 4.)
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DISCUSSÃO
Os primeiros molares permanentes são dentes denominados monofisários, pois não são substituídos por qualquer outro dente.5,20 O primeiro molar permanente não tem antecessores. 21
O primeiro molar permanente inicia sua formação ainda na vida intra uterina, sendo ele o único dente permanente a realizar esse processo na 28a semana de vida.6,22
O primeiro dente permanente a irromper, geralmente, é o primeiro molar inferior.7,21
]]> Os primeiros molares permanentes inferiores foram os mais afetados por cárie, não sendo encontrada diferença significativa no aparecimento de lesões de cárie entre os lados direito e esquerdo.2,14,23,24,25Num intervalo de nove a doze meses aproximadamente do seu surgimento na cavidade bucal, o primeiro molar permanente alcança a oclusão funcional com o seu antagonista.10,12 Durante a erupção, o primeiro molar permanente fica muito susceptível ao acúmulo de restos alimentares.12,26
O incremento de cárie em escolares coreanos entre 7 e 9 anos de idade. Verificou-se que as lesões de cárie em fossas e fissuras constituíam aproximadamente 93% de todas as lesões desenvolvidas em primeiros molares permanentes após um ano de erupcionados.27
Os primeiros molares permanentes são os dentes mais importantes da cavidade bucal.28,29,30
Tsamtsouris30; Santos et al.10; Andrade e Guimarães11 relataram que os primeiros molares permanentes são os dentes mais atingidos pela cárie devido aos defeitos estruturais das cicatrículas e fissuras. E, ainda, Taveira, Oliveira e Santos13 relataram outros fatores como menor densidade de cálcio na coroa e má higiene bucal.
A perda precoce do primeiro molar permanente daria a ocorrência de várias más oclusões, entre elas, alterações na curva de Spee e alterações na ATM, migração do segundo molar para o lugar do primeiro.11,14,28
Estes índices possuem como desvantagem mostrar apenas a situação no momento do exame, não demonstrando assim o real hábito do paciente em relação ao controle de placa. Porém, permitem que o profissional atue promovendo medidas mais eficazes de controle, evitando que a situação gengival desfavoreça a condição clínica dos primeiros molares permanentes.16
CONCLUSÃO
Concluiu-se com esta pesquisa que uma atenção melhor deve ser dada aos primeiros molares permanentes, pois estes são de grande importância para a oclusão e o equilíbrio do sistema estomatognático. Verificamos que os índices CPO-D dos pacientes aumentavam com a idade, observando-se, também, um grande percentual de placa visível e sangramento gengival nos dentes estudados. Assim, precisamos promover uma odontologia preventiva e educativa para nossos pacientes, tendo em vista a importância desses elementos para todo o sistema estomatognático. Dessa forma, tentaremos preservar e aumentar a longevidade desses dentes.
]]>REFERÊNCIAS
1. MC Donald R E, Avery D R Odontopediatria. 7. ed. Guanabara Koogan; 2001. [ Links ]
2. Parner E T, Heidmann J M, Vaeth M, Poulsen S. Surface-specific caries incidence in permanent molars in Danish children. Eur J Oral Sci 2007; 115(6): 491-6.
3. Meneghim M C, Saliba NA, Pereira AC. Importância do primeiro molar permanente na determinação do índice CPO-D. JBP.1999. Curitiba. 2(5):37-41.
4. Woelfel JB, Scheid RC. Anatomia dental - sua relevância para odontologia. Trad. Sueli Faria Muller. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2000; 5 ed. p.319.
5. Bhaska RSN. Histologia e embriologia oral de Orban. 10. ed. São Paulo: Artes médicas; 1989. 501p. p. 389-403.
6. Guedes-Pinto AC. Odontopediatria. 8 ed. São Paulo: Santos; 2010. 934p.
7. Van der Linden FPGM. Ortodontia. Desenvolvimento da dentição, São Paulo: Quintessence; 1986. 206p.
]]> 8. Monguilhot IMJ et al. Cronologia de erupção dos dentes permanentes, RGO. 1989; 3(37):176-8, mai-jun.9. Sato S. Aspectos preventivos do desenvolvimento da dentição permanente. Manual ilustrado, São Paulo: Santos, 1991. 98p.
10. Santos IMV dos et al. Estudo do primeiro molar permanente. Recife: S.N, 1999.141p.
11. Andrade MA, Guimarães MT. Prevalência da perda dos primeiros molares permanentes em crianças de 6-12 anos do município de Maceió-AL; Revista Paranaense de Odontologia, 1997; 2(2): 20-4, jul-dez.
12. Maltz M, Carvalho J. Diagnóstico da doença cárie. In: Kriger L. (Org.). Promoção de Saúde Bucal 3. ed. 2003: 69-87.
13. Taveira M, Oliveira JF, Santos BT. Perda dos 1º e 2º molares permanentes em escolares da cidade de Manaus, RGO, 1982 30(3): 219-21, jul-set;
14. Tollendal ME, LeiteICG. Índice de mortalidade do primeiro molar permanente, revista de odontopediatria, 1993; 4(2):195-8, out-nov.
15. Pinto VG. Saúde bucal coletiva. 6. ed. São Paulo: Ed Santos, 2008; 636p.
16. Oppermann RV, Rosing CK. Prevenção e tratamento das doenças periodontais. Promoção de Saúde bucal. São Paulo: Artes Médicas, 1997, p.257-81.
17. Pinto VG. Saúde bucal: odontologia social e preventiva, 4. ed. São Paulo: Ed. Santos. 2000; 415p.
]]> 18. Chaves MM. Odontologia Social. 2 ed. Rio de Janeiro: Labor, 1997; 448p.19. Cardoso L. et al. Doença periodontal em criança - Levantamento epidemiológico através dos índices de placa visível e de sangramento gengival. JBP. 2000; 3: 55-61.
20. Picosse M. Anatomia dentária. São Paulo: Sarvier, 1987;
21. Teles JCB, Rodriguez SRC. Anatomia do dente. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1987; cap.8, 221p.
22. Ranly DM. Early orofacial development. J Clin. Pediatric dent, 1998; 22(4): 267-75.
23. Coser MC, Coser RM, Chiavini P, Boeck EM, Vedovello S, Lucato AS. Frequência de cárie e perda dos primeiros molares permanentes: estudo em pacientes assistidos na clínica integrada infantil. RGO 2005; 53 (1): 63-66.
24. Adewakun AA, Percivalb TM, Barclayb SR, Amaechic BT. Caries Status of Children in Eastern Trinidad, West Indies. Oral Health Prev Dent 2005; 3: 249–61.
25. Vieira SCM, Rosenblatt A. Perda de Primeiros Molares em Escolares do Recife-Pernambuco-Brasil. Rev Bras Ci Saúde 2003; 7 (1):9-16.
26. Grinfeld S. Primeiros molares recém-erupcionados: progressão de erupção e aspectos macroscópicos da face oclusal. Tese [doutorado em odontopediatria] - Faculdade de Odontologia de Pernambuco da Universidade de Pernambuco. Camaragibe, 1998, 88p.
27. Cho BK, Kown HK, Kim KS, Kim YN, Caplan DJ. A two-year longitudinal study of dental caries in permanent first molars of Korean elementary schoolchildren. J Public Health Dent 2001; 61(2):120-2.
]]> 28- Nordi PD et al. Atenção preventiva antecipada para o primeiro molar permanente, RGO.1994; 42(2): 204-6, jul-ago.29. Ali et al. Avaliação dos primeiros molares; RGO.1993; 41(2):115-8.
30. Tsamtsouris A. A review of the importance of the first permanent molar. J. Periodontic.1980; 4: 236-48.
Endereço para correspondência:
Rosário Maria Maciel
Rua Bispo Cardoso Ayres, 147 - Sl 603 - Empresarial do Príncipe
Boa Vista – Recife/PE - CEP: 50050-100
]]> Recebido para publicação: 10/09/10