Avaliação dos efeitos clínicos e cardiovasculares no uso da ropivacaína e da lidocaína na cirurgia de terceiro molar inferior incluso

Assessment of clinical and cardiovascular effects of use of ropivacaine and lidocaine in impacted lower third molar surgery

Caetano Guilherme Carvalho Pontes^I; Raimundo Silva Rocha^II; Mairaira Teles Leão e Silva^III; Ricardo Wathson Feitosa de Carvalho^IV; Paulo Germano de Carvalho Bezerra Falcão^V; Evandro Carneiro Martins Neto^VI

^I Residente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, UFBA/Hospital Santo Antônio(Obras Sociais Irmã Dulce); Salvador, BA.
^II Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, UFRJ; Mestre em Patologia Oral, UFRN; Professor da Disciplina de Cirurgia Oral e Estágio Supervisionado II, UNIT; Aracaju, SE.
^III Cirurgiã-Dentista graduada pela UNIT; Aracaju, SE. ]]> ^IV Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, FOP/UPE; Professor do Curso de Aperfeiçoamento em Cirurgia Oral Menor da ABO-SE; Professor do Curso de Especialização de Implantodontia da ABO-SE; Aracaju, SE.
^V Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, FOP/UPE; Cirurgião Buco-Maxilo-Facial do Hospital de Emergência e Trauma Senador Humberto Lucena; João Pessoa, PB.
^VI Cirurgião-Dentista graduado pela UNIFOR; Fortaleza, CE.

Endereço para correspondência

RESUMO

Amplamente usado na medicina para anestesia epidural e regional por apresentar longo tempo de duração e baixa toxicidade, a ropivacaína vem sendo, aos poucos, utilizada na odontologia. O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos clínicos e cardiovasculares em relação à utilização de cloridrato de ropivacaína 7.5 mg/ml sem vasoconstrictor e cloridrato de lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000, através de um ensaio clínico randomizado, duplo cego, de uma amostra de pacientes submetidos a duas intervenções cirúrgicas para remoção de terceiro molar inferior incluso. Os resultados demonstram que a lidocaína apresenta tempo de latência inferior, quando comparada à ropivacaína, sendo o maior valor encontrado de 3,67 minutos para a lidocaína e de 9,38 minutos para a ropivacaína. Em relação à duração anestésica, foi observado que a ropivacaína apresentou tempo superior quando comparado à lidocaína. A sintomatologia dolorosa pós-operatória se mostrou mais intensa após a intervenção cirúrgica, utilizando-se lidocaína. A ropivacaína, assim como a lidocaína em doses terapêuticas, não apresentou efeitos adversos dignos de alterações cardiovasculares significantes. Conclui-se que a ropivacaína representa uma droga alternativa para o uso em procedimentos que requerem maior tempo cirúrgico e ação analgésica no pós-operatório imediato.

Descritores: Lidocaína; Ropivacaína; Terceiro molar; Mandíbula.

ABSTRACT

Keywords: Lidocaine; Ropivacaine; Third molar; Mandible.

INTRODUÇÃO

Dentre as drogas anestésicas utilizadas, a lidocaína é a droga padrão ouro e a mais utilizada na odontologia, no entanto, quando utilizada em procedimentos cirúrgicos complexos, apresenta limitações, uma vez que o tempo de ação anestésica é intermediário. Como alternativas, os profissionais podem utilizar sais anestésicos que apresentem maior tempo de ação, representados pela bupivacaína e etidocaína, embora esses promovam maiores efeitos colaterais.

A ropivacaína (N - propil-2,6-pipecoloxilidina), anestésico tipo amida sintetizada na década de 50, utilizada nas diversas especialidades médicas, apresenta como principais características, o tempo de ação prolongado, menores efeitos tóxicos e menor bloqueio das fibras nervosas motoras, gerando menores efeitos colaterais quando comparados a sais anestésicos de potências similares¹. Apesar de seu uso na área médica, a ropivacaína ainda não foi introduzida clinicamente na odontologia.

A ropivacaína é um propil derivado do N-alquil pipecoloxilidina, o terceiro da série da mepivacaína e da bupivacaína, sendo estruturalmente um enantiômero puro contendo mais de 99% de sua forma levógira¹. Essa se diferencia da bupivacaína e mepivacaína devido a sua arrumação estrutural possuir três radicais carbônicos (propil), ligados ao grupamento amínico. A redução do grau de radicais carbônicos diminui a solubilidade em gordura, e, assim, influencia o potencial anestésico², sendo constatado que a ligação da ropivacaína às proteínas plasmáticas promove maior tempo de efeito anestésico quando comparada à lidocaína³.

Para analisar qual a concentração de ropivacaína é efetiva na realização de procedimentos odontológicos, já foram avaliadas diferentes concentrações (0,75%, 0,5%, 0,375% e 0,25%) na extração de terceiros molares mandibulares⁴, sendo constatado que tanto nas concentrações de 0,75% quanto na de 0,5%, o início do efeito anestésico ocorre em menos de 1,5 minuto. No entanto, nas concentrações de 0,375% e 0,25%, o efeito anestésico inicia-se lentamente, necessitando de 4,2 (± 2,5 minutos) e 10,7 (± 3,0 minutos), respectivamente.

A ropivacaína sem vasoconstritor tem sido pesquisada por produzir menos vasodilatação, quando comparada aos outros anestésicos locais². O efeito vasoconstrictor da ropivacaína pode ser benéfico em bloqueios administrados em regiões muito vascularizadas com possibilidade de absorção rápida da droga⁵. Em baixas concentrações, a ropivacaína apresenta além de um pronunciado efeito vasoconstritor, um diferente bloqueio sensorial/motor com grau de bloqueio motor escasso, embora esse aumente quando se utilizam maiores concentrações. Esse efeito dual pode ser devido à elevada solubilidade lipídica, impedindo a ropivacaína de penetrar nas largas fibras Aβ, sendo seletiva e mais efetiva no bloqueio de fibras nervosas finas Aδ e C. Entretanto em altas concentrações, promove tanto ampla anestesia cirúrgica quanto analgesia pós-operatória^1,2,4.

Ao contrário da bupivacaína, os efeitos da ropivacaína sobre o sistema cardiovascular usualmente ocorrem após a presença de sinais sobre o sistema nervoso central, apresentando menor toxicidade cardíaca e neurológica que a bupivacaína6, mostrando alterações hemodinâmicas absolutamente previsíveis⁶.

Tanto a ropivacaína quanto a bupivacaína já demonstraram aumentar a pressão arterial em estudos quando comparados a placebos, mostrando valores mais elevados, tanto na pressão arterial sistólica quanto diastólica, quando utilizado a bupivacaína. Demonstrando assim, que os efeitos cardiovasculares foram mais pronunciados após a administração de bupivacaína⁷.

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos clínicos e cardiovasculares na utilização de cloridrato de ropivacaína 7.5 mg/ml sem vasoconstrictor e cloridrato de lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000 em cirurgia de terceiros molares inferiores inclusos.

METODOLOGIA

Este foi um ensaio clínico randomizado, duplo cego, de uma amostra de pacientes submetidos a duas intervenções cirúrgicas para remoção de terceiro molar inferior incluso.

Entre fevereiro e novembro de 2009, 100 pacientes que compareceram espontaneamente, em busca da remoção dos terceiros molares inferiores inclusos foram pré-selecionados. Todos os pacientes foram avaliados por um único examinador, dos quais 17 preenchiam os critérios de inclusão (Indicação de remoção cirúrgica de terceiros molares inferiores inclusos sob anestesia local; Inclusão dentária bilateral, simétrica e assintomática; Indicação de realização de osteotomia e/ou odontossecção; ASA I e II), tendo 83 pacientes sido excluídos, segundo os critérios de exclusão (Ausência de segundo molar inferior; Segundo molar inferior com doença periodontal, cárie ou restauração extensa; Paciente portador de alteração sistêmica e/ou comportamental que inviabilize a intervenção sob anestesia local; Mulheres em período de gestação/lactação; Indivíduos irradiados e pacientes com impossibilidade de compreensão do objetivo do estudo e/ou não aceitação da metodologia), resultando em 34 intervenções cirúrgicas.

Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Tiradentes (n° 340608).

Fase Pré-Operatória

Os dados obtidos através de exames de imagem resultaram de ortopanradiografias, sendo a preconização de Pell-Gregori e Winter utilizada para a classificação de inclusões dentárias.

Após a consulta inicial, os pacientes foram agendados aleatoriamente, para dois cirurgiões previamente calibrados que não tiveram contato nenhum com esses pacientes na fase de pré-seleção nem tinham acesso aos dados previamente coletados.

Extrações bilaterais foram realizadas em todos os 17 pacientes, porém todas as intervenções aconteceram em momentos diferentes, com intervalo de 15 dias.

Fase Operatória

Escolha da Solução Anestésica

A escolha da solução anestésica, cloridrato de ropivacaína 7.5 mg/ml sem vasoconstrictor (Ropi, Cristália, São Paulo, Brasil) ou cloridrato de lidocaína 2% com adrenalina 1:100.000 (Alphacaine, DFL, Rio de Janeiro, Brasil) foi aleatória para cada cirurgia, sendo preconizada a utilização de, em média, dois anestubes anestésicos por procedimento.

Pelo fato de o cloridrato de ropivacaína ser comercializado somente em ampolas de 20 ml, 1,8 ml foram removidos da ampola e injetados em anestubes de vidros sem uso.

Os rótulos das soluções anestésicas foram substituídos por rótulos de diversas colorações, não tendo o cirurgião e o examinador acesso a essa fase da pesquisa.

Técnica Anestésica

Para quantificar o tempo de latência da droga, após a administração do sal anestésico, o paciente foi orientado a informar quanto à dormência do lábio inferior, sendo esse período registrado por meio de um cronômetro.

Decorridos 10 minutos após a infiltração anestesia, os parâmetros cardiovasculares (frequência cardíaca e pressão arterial) foram aferidos, estando o cirurgião liberado para iniciar o procedimento.

Técnica Operatória

Todos os procedimentos foram realizados no mesmo bloco cirúrgico, com os mesmos instrumentais, dispositivos rotativos (80.000-150.000 rpm, com broca tronco-cônica n° 702) e materiais de consumo.

Todas as 34 intervenções foram realizadas por meio da técnica cirúrgica, em conformidade com a padronização da técnica geral para a remoção de terceiros molares inferiores inclusos, descrita por Farish e Bouloux⁸.

Fase Pós-Operatória

Ao final da cirurgia, o paciente foi orientado a anotar o horário em que o efeito anestésico cessou, por meio da percepção da ausência de dormência no lábio inferior.

Para avaliação da sintomatologia dolorosa pós-operatória, foi utilizada a Escala Analógica Visual (EAV), sendo o paciente orientado a mensurar de 0 a 10 e anotar sua dor logo após cessado o efeito anestésico.

Nessa fase, foi prescrito como protocolo terapêutico diclofenaco de sódio 50mg para uso de 08 em 08 horas por 03 dias, sendo que o paciente foi recomendado a ingerir a primeira drágea após sentir desconforto ou dor, ou seja, após a marcação da sintomatologia na EVA. Como medicação de suporte, foi prescrito paracetamol 500mg de 04/04 horas.

A análise dos dados foi realizada por meio do "Software" Office Excel 2007 da Microsoft®.

RESULTADOS

A faixa etária dos pacientes operados mostrou-se variada, dos 16 aos 30 anos de idade, com uma média de 23,5 anos. A proporção entre o gênero feminino e masculino foi de aproximadamente 4:1 (78% e 22%, respectivamente).

Baseando-se nas classificações de inclusões dentárias de Pell-Gregori e Winter, as inclusões predominantemente foram do tipo A2 (33,34%) vertical (4,44%).

Quanto à latência dos anestésicos utilizados, observou-se que a lidocaína apresentou tempo de latência inferior, quando comparada à ropivacaína, sendo que o maior valor encontrado foi de 3,67 minutos para a lidocaína e de 9,38 minutos para a ropivacaína. Em relação à duração anestésica, foi observado que a ropivacaína apresentou tempo superior quando comparado à lidocaína, variando de 2,58 + 8,33 horas (h) e 2,33 + 5,08 horas, respectivamente (Gráfico 1).

A realização de infiltração anestésica complementar foi necessária para a realização dos procedimentos com a ropivacaína em seis pacientes e com a lidocaína em oito pacientes, sendo utilizado até o máximo de 3,5 anestubes com a ropivacaína e de 4 anestubes com a lidocaína.

Foi observado, com os valores das PA aferidos antes e após 10 minutos da infiltração anestésica, que a maioria das alterações ocorreu quando do uso de lidocaína, na proporção de 3:1. Nos valores da FC, observou-se que, quando administrado a ropivacaína, esses valores variaram em média de menos cinco batimentos por minuto (bpm), enquanto que, para a lidocaína, essa variação foi de menos 8 bpm. (Tabelas 1 e 2).

Quando avaliada a sintomatologia dolorosa pós-operatória, a maioria dos pacientes relatou que a pior dor foi sentida após a intervenção cirúrgica, utilizando-se lidocaína, quando comparado com o uso de ropivacaína (Gráfico 2). A média registrada na escala analógica visual para lidocaína foi de 4,3cm, enquanto que, para ropivacaína, foi de 3,1cm (Figura 1).

DISCUSSÃO

Na amostra estudada, a proporção entre os gêneros foi 4:1, revelando que as mulheres buscam, com maior frequência, a cirurgia dos terceiros molares, porém os resultados revelam que o gênero não é determinante para a alteração dos parâmetros cardiovasculares.

Quando da infiltração de ropivacaína na maxila⁹, a média do tempo de latência mostra-se variar entre 1 a 3 minutos, e a duração de ação média de 8 a 48 minutos para tecidos moles, enquanto que para anestesia pulpar, o tempo de latência demonstra variar entre 2 e 5 minutos, e a duração, entre 4 e 58 minutos. Essas variações em relação ao presente estudo estão relacionadas com a anatomia óssea distinta para a maxila e mandíbula e a afinidade da ropivacaína por troncos nervosos sensitivos menos calibrosos.

Devem ser enfatizados que os resultados do presente estudo foram obtidos através da infiltração mandibular, anatomicamente um osso mais denso, compacto, resultando em tempo de latência e duração semelhantes aos relatos anteriores.

A distinção do tempo de latência, quando da utilização de lidocaína ou ropivacaína, é justificável, em virtude de que, no pH 7,4, o percentual de RN para a lidocaína é de 29 e para a ropivacaína de 17, demonstrando uma maior difusão nos tecidos da lidocaína, quando comparado à ropivacaína, explicando, assim, o maior tempo de latência dessa última¹¹. Este fato pode explicar a ausência de analgesia transoperatória que ocorreu em uma paciente que apresentou tempo de latência extremamente alto, porém se observou eficácia analgésica pós-operatória apresentando dor zero na EAV.

A quantidade de solução anestésica infiltrada inicialmente foi determinada em 3,6 ml (2 anestubes), seguindo os parâmetros de estudo prévio¹⁰. Porém, os resultados demonstraram que frequentemente os cirurgiões recorreram à infiltração complementar, observando-se médias de 5,76 ml (3,2 anestubes) e 4,68 ml (2,6 anestubes) para a ropivacaína e lidocaína, respectivamente.

Quando avaliado o pKa da solução anestésica, tanto a ropivacaína quanto a bupivacaína demonstram pKa de 8,1, o que significa que ambas apresentam início de ação semelhante e maior que o da lidocaína^3,12.

Foi observado que os valores dos parâmetros cardiovasculares aferidos antes e após a infiltração anestésica, em sua maioria, as alterações ocorreram quando do uso de lidocaína, na proporção de 3:1. Porém, tanto a ropivacaína quanto a lidocaína não apresentam alterações cardiovasculares significantes clinicamente.

Nancarrow et al.¹³ afirmam que se faz necessária a utilização de uma quantidade muito maior de ropivacaína, para que ocorram reações tóxicas tanto no sistema cardiovascular como no sistema nervoso central. É sabido que, para procedimentos odontológicos, a quantidade de solução anestésica é muito pequena e que o risco de toxicidade é reduzido. Deve ser lembrado que a dose máxima da ropivacaína é de 2,5mg/kg sem vasoconstrictor e 4mg/kg com vasoconstrictor. Estudo realizado por Lee et al.¹⁴, analisando o efeito sistêmico da adição de epinefrina à ropivacaína comparada à ropivacaína sem vasoconstritor, constatou que a adição da epinefrina diminui o risco de toxicidade sistêmica e aumenta a margem de segurança. Porém, esses dados entram em contradição com outros estudos quando não recomendam a adição desse vasoconstrictor à ropivacaína pelo fato desta demonstrar consideráveis propriedades vasoconstritoras na fibra muscular lisa presente nos vasos sanguíneos, estando em semelhança a cocaína¹⁵.

Em estudo realizado por Martins et al.¹⁵, os autores observaram o mecanismo de ação vasoconstritora da ropivacaína em músculo liso, percebendo que a ropivacaína em baixas concentrações potencializa o efeito vasoconstrictor, enquanto que, em altas concentrações, não houve alterações. Buric² ratifica esta informação, relatando que a anestesia mostra-se efetiva e com sangramento usual, enquanto que, no pós-operatório, a longa analgesia reduz o consumo de analgésicos.

Neste estudo, constatou-se que a média de sintomatologia dolorosa registrada pelos pacientes na escala visual analógica, quando receberam a lidocaína, foi de 4,3cm e para a ropivacaína foi de 3,1cm. Estudos sobre a percepção da dor mostram que a diferença mínima, clinicamente significativa, na EAV de 10 cm é de 1,2cm para ter significância clínica. O grupo da ropivacaína apresentou cerca de 30% menos dor, quando comparada ao da lidocaína, estando este resultado inferior a estudos preliminares que demonstram que a sintomatologia pós-operatória apresentou-se 77,8% menor após o uso da ropivacaína¹⁶.

CONCLUSÕES

De acordo com a revisão literária e os resultados observados, conclui-se que

• A ropivacaína demonstrou ser um anestésico com tempo de latência um pouco maior que a lidocaína, apresentando maior tempo de duração;

• A ropivacaína, assim como a lidocaína em doses terapêuticas, não apresentou efeitos adversos, dignos de alterações cardiovasculares significantes;

• A ropivacaína representa uma droga alternativa para o uso em procedimentos que requerem maior tempo cirúrgico e ação analgésica no pós-operatório imediato.

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