Qual o papel dos protetores bucais na redução da prevalência e da gravidade da concussão cerebral em esportes?

What is the role of mouthguards in reducing the prevalence and severity of concussion in sports?

Clara Padilha^I; Eli Luis Namba^II; Neide Pena Coto^III

^IMestranda de Odontologia em Saúde Coletiva, Departamento de Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.
^IIDoutor em Odontologia, Departamento de Odontologia, Universidade Positivo, Curitiba, Paraná, Brasil. ]]> ^IIIDoutora em Materiais Dentários, Departamento de Cirurgia, Prótese e Traumatologia Maxilofaciais, São Paulo, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência

Descritores: Saúde Bucal, Protetor Bucal, Traumatimos Craniocerebrais, Concussão Encefálica.

Descriptors: Oral Health, Mouthguard, Craniocerebral Trauma, Brain Concussion.

Inúmeros pesquisadores, ao longo dos últimos anos, têm avaliado o número de lesões orofaciais ocorridas durante a prática de desportos, e somamse a eles outros estudos que mostram que durante temporadas em que se usaram protetores bucais, verificou-se a diminuição de lesões dentárias, da cabeça (concussão) e do pescoço.^{1, 4, 5, 6}

Além da proteção contra o traumatismo alvéolodentário especificamente, outro fator a ser considerado é o efeito neurológico de golpes diretos na cabeça ou o efeito indireto da rápida aceleração ou desaceleração após o impacto.⁵

A concussão cerebral resulta de forças acelerativas sobre a cabeça e o cérebro que podem ocorrer com ou sem impacto.⁶ É a perda da consciência de curta duração que acontece logo após um traumatismo craniano (bater com a cabeça).

Esse tipo de lesão tem uma alta prevalência, aproximadamente 300.000 casos por ano somente nos EUA.⁷ No contexto esportivo, o futebol americano contém 63,4% dos casos de concussão observados em escolares por dois anos, seguidos pela luta livre com 10,5%, futebol com 5,5% e basquete com 5,1%.⁸ Ainda faltam estudos epidemiológicos sobre concussões de origem esportiva no Brasil.⁹

Uma concussão pode deixar o indivíduo confuso, com dor de cabeça, com uma sonolência anormal podendo ser acompanhada de tontura, dificuldade de concentração, esquecimento, depressão, falta de sensibilidade ou de emoções e ansiedade. Diferentemente da contusão, as concussões causam uma disfunção cerebral temporária, sem apresentar fratura do crânio ou feridas na cabeça. Elas podem ocorrer mesmo após um traumatismo crânio-encefálico menor, dependendo da intensidade com que o cérebro foi mobilizado no interior da caixa craniana.

A maioria dos indivíduos recupera-se completamente em algumas horas ou dias, sem necessitar de nenhum tipo de tratamento específico. Mas é necessário que este fique sob observação médica por pelo menos 12 horas. Durante este tempo recomenda-se fazer uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada para verificar a integridade cerebral.

Os benefícios potenciais de protetores bucais devidamente ajustados para a redução da prevalência ou gravidade de concussões baseiam-se em três teorias (lembrando que estas são teorias e que justamente por isso não são comprovados na literatura científica):
1. Dissipação e/ou absorção de força de um golpe de baixo para cima (direto no queixo).
2. Aumento da separação da cabeça do côndilo e fossa glenóide.
3. Maior estabilização da cabeça ativando e fortalecendo os músculos do pescoço. Impactos dirigidos axialmente contra o queixo podem levar a uma absorção de energia pela cabeça da mandíbula ou pela sínfise mandibular, e pelos pré-molares ou molares superiores e inferiores, que podem gerar fraturas ou luxação da mandíbula ou da ATM, e fraturas coronárias ou coronoradiculares. O envolvimento cerebral nesses casos deve sempre ser considerado.¹⁰ Com a presença de um protetor bucal personalizado e devidamente ajustado e adaptado essa energia do impacto seria absorvida pelo protetor bucal e apenas uma porção reduzida alcançaria os ossos da face.

Estudando por cinco anos as injúrias de cabeça e pescoço em jogadores de futebol americano do time de Notre Dame, pesquisadores perceberam que durante uma temporada com uso de protetores bucais houve diminuição de injúrias dentais, de cabeça (concussão) e pescoço. Submeteram alguns atletas a radiografias laterais de cabeça e pescoço com e sem protetor e constataram que o côndilo mandibular, quando o protetor está posicionado no arco dental, fica mais afastado da fossa mandibular.¹¹

Ao acompanhar a evolução dos casos de concussão ocorridos durante a prática de futebol americano, pesquisadores notaram que 34% dos casos retornaram aos treinos e competições após 3 meses; e 24% apresentaram déficit neurocognitivo. Constataram que 22% dos 550 jogadores entrevistados apresentaram alguma injúria de cabeça e pescoço no decorrer da vida atlética. Os autores concluem que o uso do protetor bucal minimiza intervenções, custos e problemas psicológicos e cognitivos que uma injúria de cabeça pode acarretar.¹³

Anatomicamente, à medida que abrimos a boca, o côndilo sofre rotação, seguida de uma translação para baixo e para a frente, sobre a superfície da eminência articular. A teoria é que com a presença de um protetor bucal a mandíbula estaria em uma posição menos susceptível à concussão.

Num golpe dirigido ao queixo, a força aplicada é transmitida através da mandíbula de uma boca sem protetor, e contra o osso temporal, que contém vários pontos anatômicos importantes. Com o uso de protetores bucais, a maxila estaria mais separada da mandíbula e assim, prevenindo que os côndilos se desloquem para cima e para trás. Ao corroborar com esta teoria, alguns autores sugerem que deve ser confeccionada uma maior espessura em áreas oclusais posteriores, especialmente em esportes de alto contato.¹⁴ Mais uma vez, embora possa ser vantajoso aumentar significativamente este espaço para proteção, uma espessura excessiva de material pode comprometer o conforto e o desempenho, por interferir nas trocas gasosas.

Raramente ocorre afundamento do côndilo provocado por trauma, mesmo havendo apenas 2 mm de espessura óssea da parede da fossa mandibular. Além disso, a existência do disco articular de estrutura fibrosa, com fibras orientadas nas várias direções permite suportar as zonas de pressão e distribuí-las por uma área maior.

Estando a boca fechada, a pressão resultante da pancada no queixo será distribuída mais diretamente à ATM, uma vez que o côndilo está numa posição mais para trás e para cima; no entanto, o disco também efetua a sua função de distribuição de forças. Por esta razão, mesmo havendo uma espessura óssea na porção articular do osso temporal de apenas 2 mm, o disco permite que a pressão conduzida pelo côndilo seja distribuída, não havendo um afundamento do côndilo.¹⁵

Alguns profissionais acreditam que a força necessária para que uma concussão ocorra quando músculos da cabeça e pescoço estão fixos é quase o dobro da força necessária para provocar a mesma lesão em músculos não fixos. Por ativar músculos adicionais da cabeça e pescoço na hora do impacto o arco de rotação pode diminuir, levando a um movimento cerebral menos prejudicial dentro do crânio. Pesquisadores relatam que ao ocluir com maior força sobre protetores bucais a ativação de músculos da cabeça e pescoço serviria para estabilizar a cabeça.

Porém, ainda não foram realizados estudos experimentais randomizados e controlados que evidenciem ou refutem a ideia de que um protetor bucal possa reduzir o risco de acontecer uma concussão cerebral, embora possamos encontrar na literatura estudos que corroboram com essa ideia^12,14,16 e estudos que não admitem a relação entre elas.^15,16,21 Porém os resultados continuam inconclusivos²⁰ e como essa ausência de evidências não significa que elas não existam, pesquisas nesse sentido devem continuar sendo realizadas.²¹

Devemos sempre lembrar que o principal papel de protetores bucais é a proteção contra traumatismos alvéolo-dentários e estruturas orofaciais e devem ser projetados principalmente para alcançar este objetivo. Existem alguns elementos básicos no desenho do protetor bucal que podem melhorar os aspectos potenciais de prevenção como sua espessura adequada e cobertura da superfície oclusal e tecidos moles. A retenção e adaptação dos protetores devem ser adequadas para que se mantenham no lugar durante um impacto e, todos os protetores bucais devem ser ajustados e equilibrados oclusalmente para assegurar uma distribuição uniforme da força por toda a superfície.

Muitos atletas simplesmente não estão esclarecidos sobre as implicações para a saúde que uma lesão traumática representa ou do risco de sofrer tais lesões durante a prática desportiva. É papel de o cirurgião-dentista informar atletas, técnicos e pacientes sobre a importância dos protetores bucais na prevenção de lesões orofaciais no esporte, para garantir que escolas e faculdades recebam aconselhamento adequado e saibam dos benefícios da saúde preventiva.²²

REFERÊNCIAS

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2. Marshall SW, Loomis DP, Waller AE, Chalmers DJ, Bird YN, Quarrie KL, et al. Evaluation of protective equipment for prevention of injuries in rugby union. Int. J. Epidemiol. 2005 Feb;34(1):113–8.

4. Heintz WD. Mouth protectors: a progress report. Bureau of Dental Health Education. J. Am. Dent. Assoc. 1968 Sep;77(3):632–6.

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9. Lage GM, Ugrinowitch H, Malloy-Diniz L. Práticas Esportivas. In: Abreu LFM-DDFPMN, editor. Avaliação Neuropsicol. ArtMed; 2010. p. 432.

10. Andreasen FM, Andreasen JO. Exame e Diagnóstico dos Traumatismos Dentais. In: Andreasen FM, editor. Texto e Atlas Color. traumatismo Dent. 3rd ed. Porto Alegre: ArtMed Editora; 2001. p. 195–217.

11. Stenger JM, Lawson EA, Wright JM, Ricketts J. Mouthguards: Protection against shock to head, neck and teeth. J. Am. Dent. Assoc. 1964 Sep;69:273–81.

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21. Takeda T, Ishigami K, Hoshina S, Ogawa T, Handa J, Nakajima K, et al. Can mouthguards prevent mandibular bone fractures and concussions? A laboratory study with an artificial skull model. Dent. Traumatol. 2005 Jun;21(3):134– 40.

22. Flanders R, Bhat M. The incidence of orofacial injuries in sports: a pilot study in Illinois. J. Am. Dent. Assoc. 1995;126(4):491–6.

Endereço para correspondência:
Clara Padilha Campus Reitor João David Ferreira Lima
CEP 88040-900, Florianópolis, Santa Catarina Brasil.
e-mail: ana@clarapadilha.com.br

Recebido em 26/03/2014
Aprovado em 10/05/2014