Uso da fluxometria laser doppler em dentes decíduos traumatizados
Use of laser Doppler flowmetry in traumatized primary teeth
Isabela Capparelli CadioliI; Célia Regina Martins Delgado RodriguesI, *; Gesse Eduardo Calvo NogueiraII; Márcia Turolla WanderleyI, **
IUniversidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Departamento de Ortodontia e Odontopediatria. Av. Prof. Lineu Prestes, 2227, 05508-900, São Paulo, SP, Brasil
IIInstituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares, Centro de Lasers e Aplicações. São Paulo, SP, Brasil
RESUMO
A necrose pulpar apresenta-se como uma sequela de difícil diagnóstico em dentes decíduos traumatizados e, muitas vezes, somente é detectada após o aparecimento de sinais como fístula, lesão periapical e reabsorção inflamatória externa. Os dados provenientes da anamnese, dos exames clínicos intra-bucal e radiográfico são limitados. Para melhorar esse diagnóstico, sugere-se a utilização de testes objetivos e não invasivos que avaliem a circulação sanguínea. O objetivo deste artigo foi apresentar um caso clínico que utilizou a Fluxometria Laser Doppler para auxiliar no diagnóstico de necrose pulpar do dente 51, em uma criança de 4 anos e 2 meses de idade atendida no Centro de Atendimento e Pesquisa de Traumatismos em Dentes Decíduos da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo. O dente 51 não apresentava sinais clínicos de necrose pulpar. O aparelho utilizado foi o Fluxômetro Laser Doppler (Moor Instruments, Axminster, Inglaterra), modelo moorLAB, com diodo laser emitindo no comprimento de onda de 780nm, potência de 1mW, banda Doppler fixada em 15kHz. Para o dente 51, foi obtido valor de fluxo de 2,1UA e o valor da variação percentual entre o dente 51 e 52 foi de 40,4%. Estes valores classificam o dente como desvitalizado. Assim sendo, foi possível realizar o diagnóstico de necrose pulpar utilizando a Fluxometria Laser Doppler como método auxiliar sem que houvesse sinais clínicos evidentes dessa sequela.
Termos de indexação: dente decíduo; necrose da polpa dentária; traumatismos dentários.
ABSTRACT
The diagnosis of pulp necrosis in traumatized primary teeth is difficult. Pulp necrosis is usually detected after signs like fistula, periapical radiolucency and inflammatory root resorption appear. Data from anamnesis and clinical and radiographic examinations are limited. In order to improve diagnosis, the use of objective and noninvasive tests that assess blood flow has been suggested. The aim of this article was to present a clinical case where laser Doppler flowmetry was used to aid the diagnosis of pulp necrosis in the upper right central incisor (tooth 51) of a child aged 4 years and 2 months seen at the Pediatric Dental Trauma Research Center of the Pediatric Department of FOUSP. Tooth 51 presented no clinical sign of pulp necrosis. The laser Doppler flowmeter (Moor Instruments, Axminster, England) model moorLAB was used with a 780 nm diode laser, cut-off frequency of 15 kHz and intensity of 1mW. The flow value of tooth 51 was 2.1UA and the percentage variation between teeth 51 and 52 was 40.4%. These values classify the tooth as devitalized. Therefore, it was possible to obtain a diagnosis of pulp necrosis using laser Doppler flowmetry in a tooth without evident clinical signs of this sequela.
Indexing terms: deciduous tooth; dental pulp necrosis; tooth injuries.
]]> INTRODUÇÃO
A ocorrência do traumatismo dental em crianças de idade pré-escolar é frequente. Estudos realizados no Brasil demonstraram variação de 9,4% a 36,0%1-5. Resultados semelhantes são observados na literatura mundial, sendo a variação de 16,6% a 35,0%6-10.
Wanderley11, em seu estudo realizado com crianças do Centro de Atendimento e Pesquisa de Traumatismos em Dentes Decíduos da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP), verificou que as crianças, em 85,5% dos casos, tiveram o traumatismo dental como motivo da primeira visita ao cirurgião-dentista. Adicionando-se a isso, traumas repetidos são frequentes, ocorrendo em cerca de 17% das crianças11-12.
Os incisivos superiores decíduos são os dentes frequentemente traumatizados1,3,6,11-13. Dessa forma, as sequelas tanto para os dentes decíduos quanto para os sucessores permanentes em formação, geralmente, localizam-se na região ântero-superior.
Quando há um trauma dental, ocorrem agressões à polpa e/ou ao periodonto. As agressões à polpa podem ser: contaminação por bactérias através dos túbulos dentinários expostos devido à fratura; contaminação direta da polpa devido à fratura de esmalte e dentina com exposição pulpar; exposição pulpar ao ligamento periodontal devido à fratura radicular; hemorragia pulpar; rompimento parcial, total ou esmagamento pulpar devido às luxações14-15. Além disso, os danos ocorridos ao periodonto, se não forem reparados, também podem promover agressões à polpa dental, como por exemplo, contaminação pulpar pelo ligamento periodontal infectado14-15.
Após agressão à polpa dental, o ideal seria a total regeneração desta, para que a anatomia e a função fossem restauradas14. No entanto, podem ocorrer sequelas irreversíveis ao tecido pulpar lesado, como calcificação pulpar, reabsorção interna da coroa e/ou da raiz e necrose pulpar14.
Dentre essas, a necrose pulpar apresenta-se como uma sequela de difícil diagnóstico e, muitas vezes, somente é detectada após o aparecimento de sinais como fístula, lesão periapical e reabsorção inflamatória externa14,16-17. Além disso, devido à proximidade do ápice do dente decíduo com o germe do sucessor permanente, a infecção causada pela necrose pulpar pode levar a alterações no dente permanente em formação ou até paralisar sua formação17-18. Para que seja diagnosticada e tratada adequadamente, e para que as consequências, tanto para os dentes decíduos quanto para os germes do dentes sucessores permanentes, sejam, ao menos, minimizadas, são necessários dados provenientes da anamnese, dos exames clínicos intra-bucal e radiográfico.
No entanto, esses dados são limitados. Na anamnese, geralmente, a degeneração pulpar nos dentes decíduos não é acompanhada por sintomatologia claramente definida, a ausência de dor não pode ser usada no julgamento do estado pulpar16,19.
No exame radiográfico, pode ocorrer sobreposição das imagens do ápice do dente decíduo com o germe do sucessor permanente, dificultando o diagnóstico de lesão apical18, além de ser um exame que evidencia apenas tecidos mineralizados e não apresenta imagem tridimensional17. Outro fator a ser considerado é a dificuldade de diferenciação entre lesão apical e expansão do folículo do germe do dente permanente, cujos tratamentos são diferentes: endodontia ou controle, respectivamente20-21.
No exame clínico intra-bucal, o diagnóstico ocorre pela observação visual e palpação dos dentes suspeitos de necrose pulpar e da região envolvida para detecção de sinais como fístula e abscesso. Porém, esses são dados tardios, levando a um prognóstico desfavorável18.
]]> Existem, ainda, os testes de sensibilidade pulpar (testes térmicos e elétricos). Especialmente para crianças em idade pré-escolar que sofreram traumatismo dental, esses testes não são indicados, pois promovem dor e dependem de respostas subjetivas16,19,22. Outro fator a ser considerado é que são testes de sensibilidade para a função nervosa e não indicam a presença ou ausência de circulação sanguínea na polpa23-24. Além disso, logo após o trauma dental, a capacidade de condução dos potenciais de ação das terminações nervosas ou dos receptores sensoriais está desordenada, fato este que pode induzir a erros de diagnóstico24. Sabe-se também que o suprimento sanguíneo resiste melhor ao traumatismo do que o nervoso23.Para melhorar o diagnóstico de necrose pulpar em dentes decíduos traumatizados, pesquisas sugerem a utilização de testes objetivos e não invasivos que avaliem a circulação sanguínea. Dentre eles, está a Fluxometria Laser Doppler (FLD)17,22. Com este método, o fluxo é medido usando um laser que é dirigido à porção coronária do dente através de uma fibra óptica emissora. Parte da radiação, espalhada pelo esmalte e dentina, atinge a porção coronária da polpa. Esta radiação é espalhada pelas células sanguíneas em movimento, sofrendo um desvio em frequência, ou seja, uma alteração no comprimento de onda (efeito Doppler). Esta fração de radiação espalhada é detectada por outra fibra óptica coletora e processada, produzindo um sinal de fluxo em unidades arbitrárias14,25.
O objetivo deste caso clínico foi demonstrar a utilização da Fluxometria Laser Doppler como método auxiliar no diagnóstico de necrose pulpar em dentes decíduos, auxiliando no plano de tratamento em casos sem sinais clínicos intra-bucais e radiográficos evidentes de necrose pulpar.
CASO CLÍNICO
Paciente do gênero feminino estava correndo em casa e escorregou, batendo a boca no chão, quando tinha 18 meses de idade. Houve sangramento dos lábios superiores, porém os incisivos superiores não apresentaram sinais clínicos de trauma.
A criança foi atendida no Centro de Atendimento e Pesquisa de Traumatismos em Dentes Decíduos da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, quando tinha 20 meses de idade. Na consulta inicial, foram realizados o preenchimento da ficha com os dados pessoais, história médica, história odontológica, história do trauma, além dos dados de exames físicos e radiográficos. A partir desse momento, foram realizadas consultas de controle após 1 mês, após 3 meses e, posteriormente, 2 vezes ao ano, nas quais foram observadas as condições clínicas da região traumatizada.
Ocorreram traumas repetidos e após 2 anos e 6 meses de controle, quando a criança estava com 4 anos e 2 meses de idade, observou-se na radiografia periapical modificada, que o dente 61 apresentava-se com calcificação pulpar e com imagem sugestiva de lesão periapical (Figura 1). O dente 51 apresentava apicalmente pequena reabsorção radicular externa, porém devido à sobreposição do ápice do dente decíduo com o folículo do germe do permanente, não foi possível confirmar se havia perda óssea relacionada à lesão periapical (Figura 1). Ao exame clínico intra-bucal, não foram observados sinais de necrose pulpar para ambos os dentes, a gengiva estava clinicamente saudável e os dentes apresentavam mobilidade normal.
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Desta forma, optou-se por realizar a FLD nos quatro incisivos superiores, para que este auxiliasse no diagnóstico de necrose pulpar do dente 51. Foi utilizado o Fluxômetro Laser Doppler da Moor Instruments (Axminster, Inglaterra), modelo moorLAB, com diodo laser emitindo no comprimento de onda de 780nm e potência de 1mW (Figura 2). A banda Doppler foi fixada em 15kHz (para medir velocidades até 7mm/s), seguindo a metodologia proposta por Wanderley17.
Foi utilizada uma sonda MP13, que foi estabilizada utilizando um posicionador individual de silicone de condensação (Optosil®/Xantopren®), confeccionado com uma moldeira parcial perfurada de alumínio infantil para região anterior. A sonda foi posicionada a 4mm da margem gengival e perpendicular ao longo eixo do dente analisado (Figura 3).
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Foram realizados três registros de fluxo em unidades arbitrárias de, pelo menos, 1 minuto, para cada dente a ser avaliado. Utilizou-se a média desses três registros como valor de fluxo do dente avaliado. O dados foram armazenados e analisados em computador através do programa MoorSoftTM para WindowsTM, moorLAB versão 1.2 (Figuras 4 e 5). O registro apresenta dados de fluxo (F), de concentração (C) e de velocidade (V), sendo utilizado apenas o dado de fluxo. Para cada registro de fluxo, foi calculada a média de três segmentos estáveis de 4,5 segundos ou mais, dando preferência para analisar um segmento do início, um segmento do meio e um segmento do final.
Os valores de fluxo, em unidades arbitrárias, para cada dente foram: dente 52, F = 5,7 UA; dente 51, F = 2,1 UA; dente 61, F = 2,3 UA; e dente 62, F = 5,5 UA. De acordo com Wanderley17, valores menores do que 4,7 UA indicam dentes desvitalizados. Portanto, os dentes 51 e 61 foram assim classificados.
Foi calculada a variação percentual de fluxo entre os seguintes pares de dentes: F(%) 51/52=40,4%; F(%) 61/62=38,2%. De acordo com Wanderley17, valores menores que 58,5% indicam dentes desvitalizados. Portanto, esse parâmetro também classificou os dentes 51 e 61 como desvitalizados.
Optou-se por realizar o tratamento endodôntico dos dentes 51 e 61. No momento da abertura coronária, a necrose pulpar de ambos os dentes foi confirmada através de observação visual. O dente 51 apresentou restos pulpares necróticos e ausência de sangramento. O dente 61 apresentou ausência de sangramento e câmara pulpar vazia.
O tratamento endodôntico (pulpectomia) dos dentes necrosados foi realizado de acordo com a metodologia proposta por Guedes-Pinto26, sendo que esse tratamento foi realizado em sessão única e o material obturador utilizado foi a pasta Guedes-Pinto (Rifocort®, paramonoclorofenol canforado e iodofórmio). Utilizou-se guta–percha para isolar a pasta Guedes-Pinto. O cimento de ionômero de vidro foi utilizado como material restaurador (Figura 6).
DISCUSSÃO
]]> O cirurgião-dentista e, especialmente, o odonto-pediatra devem estar atentos ao traumatismo dental em crianças de idade pré-escolar, além de estarem preparados para realizar o correto diagnóstico e, consequentemente, obterem o melhor prognóstico para cada caso.Nos casos de necrose pulpar em dentes decíduos traumatizados, a dificuldade de diagnóstico é uma realidade. Os dados obtidos a partir da anamnese, do exame clínico e radiográfico são limitados. No Centro de Atendimento e Pesquisa de Traumatismos em Dentes Decíduos da Disciplina de Odontopediatria da FOUSP, tem-se utilizado a Fluxometria Laser Doppler como método auxiliar no diagnóstico de vitalidade pulpar em dentes decíduos.
No caso clínico descrito, para o dente 51 com o auxílio da FLD, foi possível realizar o diagnóstico sem que houvesse sinais clínicos evidentes de necrose pulpar. Essa situação é a desejável na atuação de todo profissional, pois é possível diminuir os prejuízos tanto para os dentes decíduos, quanto para os germes dos permanentes, e melhorar o prognóstico para esses dentes.
No entanto, o uso da FLD ainda é restrito. Parâmetros de leitura dos registros em dentes decíduos ainda estão sendo propostos e testados para diferenciar dentes vitalizados de desvitalizados, pois, embora não haja fluxo sanguíneo em um dente necrosado, o valor do fluxo medido pelo aparelho é diferente de zero devido a interferências diversas como, por exemplo, o registro do fluxo gengival. O alto custo do aparelho é um fator que deve ser considerado, mas seu uso em centros de atendimento é viável. Além disso, a cooperação da criança é fundamental, pois pequenos movimentos interferem na estabilidade dos registros, o que pode impedir seu uso.
Além de poder ser utilizada no diagnóstico clínico, a FLD melhora o conhecimento do estado pulpar em casos de trauma. Por exemplo, a expansão do folículo do germe do permanente não está associada à necrose pulpar, assim como a alteração de cor acinzentada em dentes decíduos traumatizados não é indicativo de necrose pulpar. Essas observações foram confirmadas a partir de pesquisas que utilizaram a FLD20,27.
CONCLUSÃO
É importante que o cirurgião-dentista e o odontopediatra estejam atentos à dificuldade no diagnóstico da necrose pulpar, aos novos métodos auxiliares de diagnóstico e ao conhecimento por eles gerados. Os profissionais que não têm acesso à FLD devem fazer uso da anamnese, do exame clínico intra-bucal e do exame radiográfico. Sempre que houver dúvida no diagnóstico, deve-se acompanhar a evolução do caso, confirmando a necrose pulpar com imagens radiográficas mais conclusivas ou algum sinal clínico intra-bucal.
Agradecimentos
]]> Ao Centro de Lasers e Aplicações (CLA) do Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares (IPEN), pelo empréstimo do aparelho e do programa de computador utilizados neste estudo, adquiridos com financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), projeto 00/14817-9.
Colaboradores
IC CADIOLI responsável pela coleta clínica do caso e participou da redação do artigo. IC CADIOLI, GEC NOGUEIRA, MT WANDERLEY e CRMD RODRIGUES participaram da concepção da pesquisa e da redação do artigo.
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Recebido em: 19/10/2008
Aprovado em: 16/4/2009
* in memoriam.
** Correspondência para / Correspondence to: MT WANDERLEY. E-mail: <marciatw@usp.br>