Sequelas em dentes permanentes após trauma nos predecessores decíduos e sua implicação clínica

^IUniversidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia, Departamento de Clínica Infantil
^IIUniversidade Federal do Ceará, Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Departamento de Clínica Odontológica
^IIIUniversidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia, Departamento de Morfologia. Araraquara ]]> Endereço para correspondência

RESUMO

A necrose pulpar representa a cessação dos processos metabólicos do tecido pulpar, desestruturação e concomitante perda de suas defesas naturais. A partir da necrose pulpar, a cavidade pulpar torna-se progressivamente colonizada por vários micro-organismos habitantes da cavidade bucal e sistemas interligados. Assim, os dentes com necrose pulpar e áreas radiolúcidas periapicais apresentam inúmeros morfotipos microbiológicos no sistema de canais radiculares. Não obstante, de longa data, tem sido questionada a sobrevivência de micro-organismos nos granulomas periapicais. Nesta revisão, verificou-se que na atualidade, pela técnica da cultura microbiológica ou por métodos moleculares, cocos, bacilos e filamentosos, gram-negativos e positivos, predominantemente anaeróbios estritos, identificados no sistema de canais radiculares, também são recuperados na região periapical. Esses micro-organismos também são identificados pela coloração de Brown e Brenn ou pela microscopia eletrônica de varredura no ápice radicular e na estrutura da lesão, numa frequência que oscila de 4% a 100%. Estruturalmente, organizam-se num material amorfo, iodoso, de composição polissacarídica - os biofilmes periapicais.

Termos de indexação: Endodontia. Periodontite periapical. Granuloma periapical.

ABSTRACT

Starting from the pulp necrosis the pulp cavity becomes progressively colonized by several microorganisms' inhabitants of the oral cavity and interconectives systems. Thus, the teeth with pulp necrosis and radiolucencies periapical areas present countless microbiological morfotypes in the root canal system. Nevertheless, of long date, the survival of the microorganisms in the periapical granuloms has been questioned. In this review it was verified that currently, by culture or molecular methods that the coccus, bacilli and filamentous, gram-negative and positive, predominantly strict anaerobes, identified in the root canal system also are recovered in the periapical lesions. Such microorganisms are also identified for the coloration of Brown and Brenn or for the scanning electronic microscopy in the root apex and in the structure of the lesion, in a frequency that oscillates from 4% to 100%. Structurally, they are organized in an amorphous material, muddy, of polysaccharide composition- the periapical biofilms.

INTRODUÇÃO

O traumatismo buco-dentário pode acontecer em qualquer fase da vida, entretanto, é muito comum em crianças na idade pré-escolar e escolar^1-5. Segundo Andreasen & Ravn1, 30% das crianças abaixo de sete anos sofrem algum tipo de injúria dentária e, no Brasil, um estudo epidemiológico realizado por Kramer et al.⁴ apresentou uma prevalência semelhante.

Na fase inicial da vida (por volta de 1 a 3 anos), período em que as crianças estão começando a andar e a correr e não apresentam desenvolvimento completo da coordenação motora, o equilíbrio, nem o reflexo de proteção, é a época de maior ocorrência das injúrias; desta forma, é de fundamental importância que não só o Odontopediatra, mas que todo cirurgião dentista, esteja capacitado para solucionar os problemas imediatos e mediatos decorrentes do trauma^1,4,6-7.

Cerca de 90% destas injúrias afetam a maxila e devido à disposição anatômica, os incisivos centrais superiores são os dentes mais frequentemente envolvidos^4,6-12. Existe um consenso de que as injúrias por luxação são mais comuns na dentição decídua, constituindo até 88% dos diferentes tipos de traumas que acometem estes dentes e que a queda da própria altura é o fator etiológico mais relatado^6-7,11-14. O deslocamento dentário na dentição decídua é favorecido devido à maior porosidade e resiliência do osso alveolar nesta faixa etária, enquanto que as fraturas dentárias são mais frequentes na dentição permanente^7,10,14. Devido à posição anatômica dos dentes decíduos em relação aos permanentes, existe uma alta probabilidade do trauma em dentes decíduos provocar distúrbios no desenvolvimento dos germes dos dentes sucessores, podendo afetar até 74% dos casos^12-13,15-24. Desta forma, este trabalho teve como objetivo promover a difusão do conhecimento das possíveis sequelas que podem acometer os dentes permanentes após injúria nos predecessores decíduos, auxiliando no seu diagnóstico de forma a minimizar os danos decorrentes.

Estado da arte

O tipo e a severidade da alteração de desenvolvimento causada durante o momento do trauma no sucessor permanente estão relacionados com alguns fatores, tais como: o tipo de trauma no dente decíduo, a direção e a severidade do deslocamento dentário, a idade da criança no momento do trauma e o tipo de tratamento realizado^12,20,23-28.

Dos tipos de trauma, a intrusão, seguida da avulsão e do deslocamento lateral são os que mais causam sequelas nos dentes permanentes^{8,12,20,24-27}. A intrusão consiste no deslocamento axial do dente para o interior do seu alvéolo no sentido do seu longo eixo e é o tipo de injúria mais severa. Quando ocorre em dentes decíduos causa o maior número de anomalias de desenvolvimento, podendo provocar danos em quase 70% dos sucessores permanentes^{12,16-17,19,20,22}. A partir de um estudo cefalométrico foi demonstrado que a barreira óssea existente entre incisivos decíduos e permanentes medem em torno de 3mm, podendo, algumas vezes, esta barreira ser constituída apenas por tecido conjuntivo fibroso, favorecendo assim, uma íntima relação entre os elementos dentais¹⁸. ]]> Para causar alteração no desenvolvimento do sucessor permanente, o ápice radicular do dente decíduo deve ser deslocado no sentido apical e lingual ou palatino, invadindo o folículo dentário^13,15-17,20. Além da direção do deslocamento, a sua extensão também pode influenciar a severidade da sequela, tendo sido relatado uma alta correlação entre o grau do deslocamento do dente decíduo e a frequência na severidade do distúrbio causado no germe do permanente^20,22.

A idade da criança no momento do trauma é uma informação muito importante para o profissional, visto que desde a consulta inicial pode-se alertar aos responsáveis sobre possíveis sequelas que o trauma pode causar ao próprio dente decíduo, bem como ao dente sucessor. Segundo a literatura, quanto mais jovem a criança, maior será a gravidade da sequela^{8,12,15-17,21-22,25} sendo, a idade dos 4 meses até os 4 anos de vida, o período mais crítico para o desenvolvimento de distúrbios em dentes permanentes anteriores^{8,12,16,21-22,25}. De acordo com um estudo realizado por Andreasen & Ravn¹⁶², 63% dos sucessores permanentes sofreram algum tipo de sequela após trauma nos dentes decíduos em crianças com menos de 2 anos de idade. Quando a injúria ocorreu em crianças entre 3 e 4 anos, a frequência reduziu para 53%, ocorrendo em apenas 24% dos casos em crianças entre 5 e 6 anos. Por volta dos 3 anos de idade, a porção coronária do incisivo central superior permanente encontra-se completamente formada, assim, traumas ocorridos antes desta faixa etária podem causar sequelas que variam desde a hipoplasia do esmalte até à completa má formação dentária. Entretanto, a partir desta etapa, a porção radicular começa a desenvolver-se, ficando esta susceptível à anomalias²⁹. Resultados semelhantes mostrando que dentes em estágio de desenvolvimento inicial estão mais sujeitos a sofrerem alterações decorrentes de traumas, também foram observados por Ravn²⁵, Saraswathi & Prasanth²¹ e por Sennhenn-Kirchner & Jacobs¹², os quais verificaram que dependendo da idade, as sequelas variam desde uma alteração na rugosidade até dilaceração coronária e desconfiguração da anatomia dentária.

Apesar de não ser possível diagnosticar com precisão o prejuízo causado ao sucessor permanente imediatamente pós-trauma, os fatores como o tipo de trauma, a extensão desta injúria e a idade do paciente, podem indicar a probabilidade do possível dano causado^{12,14-15,20,22}. De acordo com a classificação proposta por Andreasen et al.¹⁵, os danos mais comumente observados são:
1. Descoloração branca ou amarelo-amarronzada do esmalte. A descoloração do esmalte é decorrente de um distúrbio interno no processo de mineralização, sendo resultante de injúria ao germe durante a fase de aposição de minerais neste tecido¹⁷. A espessura do esmalte afetado é normal, entretanto, apresenta um aumento da opacificação, sem delimitação com o esmalte subjacente³⁰.

Em decorrência da relação dos ápices dos decíduos com o germe dental permanente, a face vestibular é a região mais atingida. Segundo Ravn¹⁷, 44% dos dentes permanentes apresentam este tipo de alteração após intrusão de dentes decíduos em crianças com menos de 4 anos. Resultado semelhante também foi relatado por Ravn²⁵ ao avaliar os tipos de sequelas após avulsão dos predecessores decíduos. Estes distúrbios não são visualizados radiograficamente, sendo diagnosticados por meio do exame clínico após erupção do elemento dental^13,15-16. Esta anomalia de desenvolvimento não causa deficiência na forma ou função dentária, não necessitando de tratamento. Entretanto, caso exista comprometimento estético, podem-se realizar procedimentos restauradores com materiais adesivos.
2. Descoloração branca ou amarelo-amarronzada associado à hipoplasia do esmalte. A hipoplasia do esmalte é decorrente de um trauma ocorrido durante o estágio de formação do esmalte quando a criança apresenta por volta de 2 a 3 anos de idade²⁷. Nesta fase, o trauma pode causar danos irreversíveis aos ameloblastos resultando em superfícies dentárias irregulares com ranhuras, sulcos ou fissuras, podendo haver largas áreas com ausência de esmalte. a aparência clínica da deformação é um esmalte hipoplásico com pigmentação branca ou amareloamarronzada^20,24,30 (Figura 1). O esmalte final representa um registro de todas as agressões recebidas durante o seu desenvolvimento. Esta alteração pode ser diagnosticada por meio de exames radiográficos, sendo característica a aparência de áreas radiolúcidas^13,16,31. Esses defeitos do esmalte causam mais problemas estéticos do que funcionais e podem ser reconstituídos através de procedimentos restauradores com materiais adesivos²⁴.
3. Dilaceração coronária ou radicular. Dilaceração consiste na mudança do longo eixo de formação da coroa ou da raiz dentária originada de um deslocamento não axial de um tecido duro completamente formado em relação a um tecido calcificado em desenvolvimento^{13,16,22,26-27}. A angulação anormal pode estar presente em qualquer região ao longo do comprimento do dente, dependendo do estágio de formação do dente na época em que ocorreu o trauma. A dilaceração coronária do dente permanente anterior pode resultar de uma avulsão ou intrusão do dente decíduo, quando a criança apresenta em torno dos dois anos de idade, época na qual cerca de metade da coroa do dente sucessor apresenta-se formada^{13,16,22,26-27,31,} enquanto que a dilaceração da raiz acontece entre 3 e 5 anos de idade e a coroa encontra-se completamente formada^13,19,31. O diagnóstico pode ser realizado ainda intra-ósseo por meio de radiografias, sendo que na técnica oclusal a porção dilacerada apresenta uma imagem encurtada quando comparada ao dente homólogo (Figuras 2, 3 e 4). Radiografias em norma lateral podem facilitar o estabelecimento da direção da angulação quando esta se dá no sentido vestibular ou lingual¹³. Os dentes portadores de dilaceração na coroa podem irromper normalmente ou com vestíbulo ou linguo-versão, podendo, algumas vezes, ser necessária uma intervenção cirúrgica ou ortodôntica para facilitar o alinhamento dental^13,26-27,31. A reanatomização coronária pode ser realizada por meio de procedimentos estéticos com renina composta^26-27. Porém, quando a raiz está dilacerada, o posicionamento adequado do dente no arco depende da presença de espaço, sendo algumas vezes contraindicado pela possibilidade de perfuração da crista óssea vestibular^19,30.
4. Duplicação radicular. A duplica-ção da raiz é rara e, em geral, decorrente de um traumatismo buco-dentário severo antes dos dois anos de idade, quando a coroa do dente ainda encontra-se na fase inicial de formação, dividindo a alça cervical, o que pode levar a formação de raízes supranumerárias^13,20. Quando as raízes apresentamse divergentes são de fácil diagnóstico radiográfico, sendo este dificultado quando estão sobrepostas. Seu diagnóstico é de fundamental importância quando da necessidade de tratamento endodôntico ou de exodontia³⁰.
5. Paralisação da formação radicular. Esta sequela é rara e decorre de traumatismo dentário quando a criança apresenta-se entre 2 e 7 anos de idade^13,20,32. O dano irreversível à bainha epitelial de Hertwig resulta na paralisação do desenvolvimento da raiz, levando assim, a formação de raízes curtas com inadequada inserção periodontal, o que pode levar a perda prematura do dente^13,19,20,33. Entretanto, quando a raiz encontra-se em estágio avançado de desenvolvimento, uma abordagem conservadora deve ser instituída³² (Figura 5). 6. Má-formação semelhante à odontoma. Esta anomalia é decorrente de um traumatismo severo que afeta crianças de 1 a 3 anos de idade^20,22,30. Durante o trauma, o incisivo decíduo invade o folículo do germe do dente permanente que se encontra na fase inicial de sua formação, fragmentando-o. A fragmentação pode resultar na formação de uma massa composta por estruturas de tecido dentário separados. A imagem radiográfica é caracterizada por uma massa radiopaca semelhante à de um odontoma. Esta anomalia de desenvolvimento requer a remoção cirúrgica por excisão simples, sendo o prognóstico excelente em relação à recidiva^13,22,30. O elemento dental anômalo pode ser substituído pela colocação de um implante, prótese ou o espaço pode ser fechado com o auxílio da ortodontia.
7. Sequestro do germe do dente permanente. Esta sequela decorre de uma intrusão severa do dente decíduo associada à infecção crônica perirradicular que atinge a cripta do germe do dente sucessor em desenvolvimento, levando a paralisação da sua formação. O sequestro do germe do dente permanente caracteriza-se pela formação de um elemento dental subdesenvolvido e requer a remoção cirúrgica^13,20 (Figura 6). 8. Distúrbios na erupção do sucessor permanente. A perda prematura de incisivos decíduos pode além de provocar o retardo ou a aceleração na erupção do dente sucessor, alterar o seu alinhamento^28,34. A perda precoce dos dentes, antes da criança completar quatro anos, provoca uma alteração do tecido conjuntivo que recobre o dente permanente, o qual se torna espesso e fibroso, dificultando a erupção do dente^13,22. Muitas vezes, fazse necessária a exposição cirúrgica do elemento dental para favorecer o processo de erupção na cavidade oral. Entretanto, quando a criança perde o incisivo decíduo após os 5 anos, o processo de erupção do sucessor permanente pode ser acelerado, principalmente na presença de alterações periapicais associada com reabsorção óssea²⁹. ]]>  

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DISCUSSÃO

Pôde-se verificar com esta revisão de literatura que existem poucos trabalhos de pesquisa relacionados ao tema de sequelas em dentes permanentes após trauma nos predecessores decíduos³⁵. A maioria dos trabalhos encontrados são relatos de casos clínicos^{19,22,24,26-28,31-33,36} ou de prevalência das sequelas^{8,12,34,37-38} e um número reduzido de trabalhos em animais²³. A dificuldade inerente de se realizar pesquisas com este tema reflete a falta de evidência científica na abordagem terapêutica destas alterações.

Em relação à conduta terapêutica dos dentes decíduos após trauma, alguns autores afirmaram que quando o tratamento é realizado imediatamente após o trauma, podem-se minimizar as sequelas aos dentes permanentes^{11,14,20,22-23,39-40}. Porém, nos casos de intrusão em que o dente decíduo deslocou-se na direção contrária ao dente sucessor, para Thylstrup & Andreasen39, em uma pesquisa realizada em macacos, e para Torriani et al.²³, em cachorros, não verificaram diferença anatômica macroscópica nem histológica em relação ao grau da sequela causada no sucessor permanente quando o dente decíduo intruído era extraído de imediato, ou mantido sob observação e controle periódico à espera por uma reerupção espontânea.

Um aspecto importante a ser discutido diz respeito ao tratamento de dentes decíduos que sofreram deslocamento (extrusão/deslocamento lateral/avulsão). A literatura sugere que se deve ter cautela ao reposicionar cirurgicamente estes dentes pelo risco de lesão no germe do dente permanente. Recente protocolo de atendimento publicado pela International Association of Dental Traumatology (IADT) recomenda o reposicionamento de dentes decíduos que sofreram extrusão ou deslocamento lateral, porém, contra-indica o reimplante de dentes avulsionados⁴¹. Um cuidado que o cirurgião-dentista deve tomar antes do reposicionamento dentário é a realização do exame radiográfico, pois, a lesão no germe já pode ter ocorrido. Assim, o profissional poderá se prevenir de uma possível contestação legal se a abordagem terapêutica realizada foi a causa da sequela no dente permanente.

Vale ressaltar que quanto mais jovem for a criança e maior a severidade do trauma, maior será o risco de desenvolvimento de sequelas^17,25-26,28. A raiz do incisivo central superior decíduo, completa seu desenvolvimento por volta dos 18 meses. A formação de tecido mineral do incisivo central superior permanente inicia-se entre o terceiro e quarto mês de vida, estando a porção de esmalte com formação completa aos 4 anos de idade²⁶. Desta forma, qualquer trauma durante a fase de desenvolvimento dos ameloblastos pode causar distúrbios à formação deste tecido como descolorações e/ou hipoplasias, ou mesmo defeitos estruturais que resultam na modificação da anatomia coronária^20,24,28.

A descoloração do esmalte, sequela mais frequentemente diagnosticada nos dentes permanentes após trauma nos decíduos³⁷, pode ser causada mesmo quando a atividade ameloblástica já foi interrompida, visto que a maturação do esmalte continua até o período de erupção. Isso ocorre devido à incorporação de produtos decorrentes da degradação da hemoglobina originada da hemorragia da área traumatizada³⁸. von Arx³⁸ observou essas alterações em crianças que sofreram trauma com idades variando de 1 a 7 anos.

Brin et al.⁸ observaram que aproximadamente 25% dos incisivos permanentes, cujos predecessores decíduos não foram afetados diretamente pelo trauma, apresentaram defeitos na mineralização. Os autores sugeriram que a razão para este achado seja a proximidade com o sítio do trauma. Porém, outros fatores etiológicos para estas hipoplasias são alterações sistêmicas, como problemas respiratórios e aumento excessivo da temperatura corpórea durante a fase de mineralização dos incisivos permanentes. Esta alteração é descrita na literatura como Hipomineralização do Molar e Incisivo^42-43. Desta forma, uma anamnese detalhada é imprescindível para diagnosticar com precisão a origem destas alterações.

Zilberbamn et al.³⁵ avaliaram o efeito do trauma em dentes decíduos sobre o desenvolvimento radicular de seus sucessores permanentes. Os autores verificaram que apenas 4,7% dos dentes avaliados apresentaram alteração radicular, não parecendo ter relação com o estágio de desenvolvimento dentário no momento do trauma, mas com a severidade deste. Nagatani & Mathieu³² e Bassiouny et al.³⁶ ressaltaram a importância no cuidado do tratamento ortodôntico de dentes permanentes com alterações radiculares causadas por trauma nos dentes decíduos, pois esses parecem ter maior predisposição a sofrerem reabsorções durante a movimentação ortodôntica.

A má posição dos dentes permanentes além de ser causada pelo apinhamento ou pela inadequada relação maxilo-mandibular pode também ter como fator etiológico o trauma. O trauma nos dente decíduo pode afetar diretamente a posição do germe do dente permanente, alterando seu percurso de erupção ou indiretamente pela perda de espaço ou ausência da guia de erupção^28,34. Brin et al.³⁴ observaram que o trauma na dentição decídua é um fator que afeta o alinhamento do sucessor permanente.

A tomada de decisão precoce para os casos de sequelas em dentes permanentes após trauma é fundamental para minimizar as alterações no desenvolvimento da dentição. Assim, a determinação pela preservação ou remoção do dente com sequela poderá diminuir tempo e custo do tratamento odontológico²⁶. Por exemplo, para os casos de necessidade de extração de um incisivo central permanente, pode-se optar, dependendo do caso, pela perda de ancoragem para mesialização do incisivo lateral, seguido da reanatomização.

Especificamente, nos casos de deslocamento do germe dentário em fase inicial do desenvolvimento (Estágio 6 de Nolla⁴⁴), uma possibilidade de tratamento, quando do diagnóstico precoce desta alteração, seria o reposicionamento cirúrgico/ortodôntico intra-ósseo. Porém, não existem relatos na literatura e, normalmente, o diagnóstico desta alteração é realizado de forma tardia quando o dente dilacerado apresenta com total formação radicular. Para estes casos, dependendo da angulação radicular, uma proposta de tratamento relatada por Maia & Vieira⁴⁵ é cirúrgica, com a giroversão do dente dilacerado seguido do tratamento endodôntico e reanatomização.

As sequelas pós-trauma de maior severidade como a completa má formação, a transposição e/ou a impactação do elemento dental, requerem um tratamento complexo, exigindo uma abordagem multidisciplinar. Em geral, pode existir a necessidade da realização de procedimentos cirúrgicos, ortodônticos, endodônticos, periodontais e estéticos para remoção ou alinhamento dentário, para posterior estabelecimento da sua forma, função e estética^{13,22,30-31,33,40}.

Distúrbio no desenvolvimento dos dentes permanentes após trauma nos predecessores decíduos é um achado bastante frequente, sendo o grau destas alterações influenciadas por alguns fatores, tais como: tipo de injúria, idade do paciente no momento do trauma, direção e extensão do deslocamento dentário. Quanto mais precoce a formação do germe do dente permanente sucessor no momento do trauma do dente decíduo, mais severas podem ser as sequelas decorrentes. Como o diagnóstico não é imediato, é importante manter o paciente sob observação e controle periódico e a longo prazo, para poder diagnosticar precocemente estas alterações e minimizar, na medida do possível, os prejuízos causados à dentição permanente.

JO GONDIM participou da redação do artigo científico e atendimento dos casos clínicos. EMA GIRO orientou o trabalho e auxíliou no atendimento dos casos clínicos. JJS MOREIRA NETO auxiliou no atendimento dos casos clínicos. CR COLDEBELLA e PDA BOLINI auxiliaram na redação do artigo científico. AMM GASPAR orientou o trabalho.

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Endereço para correspondência:
JO GONDIM
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho,
Faculdade de Odontologia,
Departamento de Clínica Infantil.
Rua Humaitá, 1680, Centro, 14801-903,
Araraqura, SP, Brasil.
e-mail: jujugondim@yahoo.com.br

Recebido: 19/5/2009 ]]> Aceito: 25/7/2009