Lesões periapicais crônicas: revisão dos aspectos microbiológicos por diferentes métodos de investigação

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RESUMO

A necrose pulpar representa a cessação dos processos metabólicos do tecido pulpar, desestruturação e concomitante perda de suas defesas naturais. A partir da necrose pulpar, a cavidade pulpar torna-se progressivamente colonizada por vários micro-organismos habitantes da cavidade bucal e sistemas interligados. Assim, os dentes com necrose pulpar e áreas radiolúcidas periapicais apresentam inúmeros morfotipos microbiológicos no sistema de canais radiculares. Não obstante, de longa data, tem sido questionada a sobrevivência de micro-organismos nos granulomas periapicais. Nesta revisão, verificou-se que na atualidade, pela técnica da cultura microbiológica ou por métodos moleculares, cocos, bacilos e filamentosos, gram-negativos e positivos, predominantemente anaeróbios estritos, identificados no sistema de canais radiculares, também são recuperados na região periapical. Esses micro-organismos também são identificados pela coloração de Brown e Brenn ou pela microscopia eletrônica de varredura no ápice radicular e na estrutura da lesão, numa frequência que oscila de 4% a 100%. Estruturalmente, organizam-se num material amorfo, iodoso, de composição polissacarídica - os biofilmes periapicais.

Termos de indexação: Endodontia. Periodontite periapical. Granuloma periapical.

ABSTRACT

Starting from the pulp necrosis the pulp cavity becomes progressively colonized by several microorganisms' inhabitants of the oral cavity and interconectives systems. Thus, the teeth with pulp necrosis and radiolucencies periapical areas present countless microbiological morfotypes in the root canal system. Nevertheless, of long date, the survival of the microorganisms in the periapical granuloms has been questioned. In this review it was verified that currently, by culture or molecular methods that the coccus, bacilli and filamentous, gram-negative and positive, predominantly strict anaerobes, identified in the root canal system also are recovered in the periapical lesions. Such microorganisms are also identified for the coloration of Brown and Brenn or for the scanning electronic microscopy in the root apex and in the structure of the lesion, in a frequency that oscillates from 4% to 100%. Structurally, they are organized in an amorphous material, muddy, of polysaccharide composition- the periapical biofilms.

Indexing terms: Endodontics. Periapical periodontitis. Periapical granuloma.

INTRODUÇÃO

Alterações inflamatórias provocadas por cárie, procedimentos restauradores e traumas, na dependência da sua intensidade e das condições intrínsecas de reação do tecido pulpar, podem afetar, em diferentes magnitudes, a sua fisiologia e evoluir para uma condição irreversível à normalidade. Consequentemente, num estágio mais avançado, instala-se a necrose pulpar que representa a cessação dos processos metabólicos do tecido pulpar, desestruturação e concomitante perda de suas defesas naturais. Nesse contexto, a cavidade pulpar torna-se progressivamente colonizada por vários micro-organismos habitantes da cavidade bucal e sistemas interligados¹. Precocemente, num estágio de transição, entre a vitalidade e a necrose, sinais moleculares e/ou celulares chegam aos tecidos periapicais². Por conseguinte, em resposta ao conteúdo antigênico intracanal, representado pelos micro-organismos, bioprodutos da degradação pulpar e seus constituintes celulares, acumulam-se, nas circunjacências do periápice, um diversificado número de células e mediadores da defesa orgânica, específica e inespecífica³.

Com esse processo evolutivo da doença endodôntica, é desencadeada marcante alteração bioquímica e celular que, numa missão auto-protetora do periápice e, consequentemente, do organismo, iniciam, coordenadamente, a destruição tecidual, com reabsorção óssea e cemento-dentinária^4-5. Esse quadro reabsorvitivo estabelece o espaço condizente à organização de uma zona imunologicamente ativa e neutralizadora da infecção endodôntica, denominada genericamente de lesão periapical, sendo a mesma identificada, radiograficamente, mediante reabsorção da medular óssea e comprometimento parcial ou total da cortical alveolar⁴. Em função da sua constituição e organização histopatológica são denominados de abscesso dento-alveolares, cisto periodontal apical e granuloma apical³.

Concomitante à atividade clástica periapical, os micro-organismos avançam pela complexa anatomia do sistema de canais radiculares, com seus inúmeros túbulos dentinários e variadas ramificações⁵. Dentre estes, predominam os morfotipos: cocos gram-positivos, bacilos gram-positivos, bacilos gram-negativos e filamentosos gram-positivos^5-6 que se proliferam pela presença de nutrientes e restos orgânicos na cavidade pulpar e estabelecem relações de cooperação e antagonismo, com predomínio de bactérias anaeróbias estritas⁷.

Desse modo, está bem definida a participação de micro-organismos na infecção intra-radicular e no desenvolvimento e manutenção das lesões periapicais. Entretanto, a infecção extra-radicular, estabelecida na superfície do cemento apical e na intimidade da lesão periapical, representava até décadas atrás, um raro achado microbiológico^8-10. Não obstante, atualmente, esse tema tem sido bastante investigado e os resultados têm mudado muitos conceitos da infecção endodôntica.

O presente artigo revisa a literatura acerca dos aspectos microbiológicos das lesões periapicais crônicas investigados por diferentes métodos.

Micro-organismos nas lesões periapicais

Pelo método de Brown & Brenn

Avaliando a distribuição de bactérias nos granulomas apicais, Ribeiro⁶ verificou na superfície apical, inúmeras bactérias gram-negativas e gram-positivas, predominantemente cocos e bacilos, isoladamente ou em placas firmemente aderidas, como se tivessem revestindo a superfície radicular. Ademais, em 92,8% da amostragem haviam micro-organismos distribuídos em colônias ou isoladamente, na intimidade do tecido granulomatoso. Recentemente, Ricucci et al.¹¹ avaliaram microbiologicamente 50 lesões periapicais aderidas em dentes extraídos e encontraram bactérias em todos os casos estudados. Em 18 casos de abscessos ou cistos foram encontradas bactérias no corpo das lesões.

Soares et al.⁵ induziram lesões periapicais em dentes de cães e sob rigorosa cadeia asséptica, realizaram o preparo biomecânico auxiliado pela solução de hipoclorito de sódio a 5,25%. Na mesma sessão, aplicaram-se, por 21 dias, pastas intracanais à base de hidróxido de cálcio com diferentes veículos. Histologicamente foi verificado que os dentes não tratados endodonticamente apresentaram elevada frequência de micro-organismos em todos os sítios do sistema de canais radiculares e nas reabsorções cementárias. Interessantemente, similares aspectos histomicrobiológicos foram observados nos dentes que receberam protocolo de tratamento anti-séptico intracanal.

Pela técnica da cultura microbiológica e métodos moleculares

Em lesões periapicais primárias

Grossman⁸ pesquisou bacteriologicamente lesões periapicais com diâmetro radiográfico variando de 5 a 20mm. Alguns canais radiculares só foram obturados após obtenção, de no mínimo, 2 culturas bacteriológicas negativas, quando então foi realizada apicetomia e remoção da lesão. De uma amostragem de 109 casos, 93 (85,3%) confirmaram ausência de micro-organismos nos tecidos periapicais. Em contrapartida, do tecido homogeneizado de 16 amostras, Iwu et al.¹² verificaram crescimento bacteriano em 14 (88,0%), com média de 102,2ufc/ml. Nesse estudo foram isoladas 47 espécies bacterianas, com média de 1 a 6 por lesão, sendo 55,0% anaeróbias facultativas e 45,0% anaeróbias estritas.

Yamasaki et al.² avaliaram a dinâmica da infecção dos tecidos periapicais por meio da contagem de bactérias gram-negativas; da incidência de anaeróbios obrigatórios e facultativos; bem como do conteúdo de endotoxina, em vários estágios da formação da lesão periapical, em molares de ratos. Verificaram que a quantidade de endotoxina aumentou gradualmente, no período de 1 a 70 dias. As bactérias gram-negativas foram isoladas com maior aumento no período de 1 a 14 dias, quando elevaram de 26,3% para 82,0%. A soma de bactérias anaeróbias aumentou gradualmente de 1 a 21 dias, elevando-se de 6,47x102 para 1,30x105ufc/ml.

A microbiota do canal radicular e do trajeto de fístula foi estudada por Weiger et al.13. Foram isoladas 94 e 71 linhagens bacterianas no canal radicular e trajeto da fístula, respectivamente. No canal radicular as espécies mais frequentes foram Prevotella intermedia, Prevotella buccae, Fusobacterium nucleatum e Lactobacillus plantarum. Já no trajeto da fístula foram: Fusobacterium nucleatum, P. intermedia e P. oralis.

Rocha et al.¹⁴ avaliando a microbiota de 30 lesões periapicais humanas, isolaram 137 cepas. Fusobacterium nucleatum foi o anaeróbio obrigatório mais frequente e dentre os facultativos, houve destaque para o Streptococcus mitis. As infecções foram polimicrobianas, variando de 2 a 6, com uma média de 4 cepas por lesão periapical. Dentre os morfotipos identificados, os bacilos gram-negativos foram os mais prevalentes.

Sunde et al.¹⁵ utilizaram a técnica de hibridização de DNA para identificar bactérias em lesões periapicais de dentes assintomáticos, em 34 pacientes. Foram encontradas diversas espécies bacterianas tais como: Campylobacter gracilis, Porphyromonas endodontalis, Propionibacterium acnes, Capnocytophaga gingivalis, Fusobacterium nucleatum sp. nucleatum, Fusobacterium nucleatum sp. polymorphum, Prevotella intermedia, Treponema denticola, Streptococcus constellatus e Actinomyces naeslundii. Além disso, Actinobacillus actinomycetemcomitans e Bacteroides forsythus foram detectados em mais de 60% das lesões investigadas.

No relato de Tronstad et al.¹⁷, oito pacientes apresentavam áreas radiolúcidas periapicais com história de sérias enfermidades sistêmicas. Cinco deles apresentavam fístulas de longa data. Após a exposição cirúrgica, colheu-se exsudato do centro da lesão, seguido de enucleação. Foi verificado crescimento bacteriano em todas as amostras, e basicamente as mesmas bactérias foram encontradas nas três avaliações microbiológicas das respectivas lesões. Não houve apreciável diferença entre as espécies isoladas dos dentes com ou sem fístula.

Em outro estudo, Tronstad et al.¹⁸avaliaram as condições bacteriológicas de um dente portador de lesão periapical refratária. Após terapia endodôntica bem como de antibioticoterapia sistêmica, verificaram que das seis espécies bacterianas identificadas inicialmente, o tratamento local/sistêmico eliminou somente quatro.

No estudo de Wayman et al.¹⁹, das 29 lesões sem comunicação com a cavidade bucal, 83,0% forneceram crescimento bacteriano. Treze culturas forneceram micro-organismos isolados e 11 foram polimicrobianas, com 2 a 6 espécies por amostra. As mais encontradas foram Staphylococcus epidermidis, Fusobacterium nucleatum e Propionibacterium acnes. Nas 29 lesões com possível comunicação com a cavidade bucal, 93,0% forneceram culturas positivas, contendo 2 a 8 espécies por lesão. Bacteroides sp. foram identificados em 17 lesões, sempre associados a outras bactérias. A principal diferença entre as lesões foi a média de bactérias, que nas lesões comunicantes foi de 2,86 e nas não comunicantes foi de 1,72 espécies.

Vinte e oito lesões periapicais foram investigadas por Vigil et al.²⁰. Das 15 lesões sem comunicação com a cavidade bucal, foram recuperadas 23 espécies bacterianas em 10 (67,0%) amostras. As espécies predominantes foram Propionibacterium acnes, Staphylococcus epidermidis e Streptococcus intermedius. Das 13 lesões com possível comunicação com a cavidade bucal, 12 amostras (92,0%) forneceram 30 espécies. Os resultados de antibiograma não apontaram significativa resistência aos antibióticos testados.

A microbiota de 13 lesões periapicais refratárias ao tratamento endodôntico e sem comunicação com a cavidade bucal, foram avaliadas por Abou-Rass & Bogen²¹. Amostras microbiológicas obtidas da periferia da lesão, do tecido inflamatório enucleado e do ápice após completar a enucleação da lesão, forneceram crescimento em 3, 8 e 13 casos, respectivamente. De um total de 41 espécies, 22 foram isoladas na região apical. As mais frequentes foram: Actinomyces sp. (31,8%); 22,7% para Propionibacterium sp; Streptococcus sp. (18,2%) e Staphylococcus sp. (13,6%). O número médio de UFC variou de 2x101 a 2.2x104/ml e os anaeróbios facultativos (83,5%) foram os predominantes.

Noguchi et al.²² analisaram microbiologicamente, pela técnica PCR, biofilmes de lesões periapicais refratárias de 27 pacientes. Foram identificadas 113 espécies bacterianas sendo que Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis e Tannellera forsythensis as mais frequentemente detectadas.

Lin et al.²³ investigaram, pelas técnicas de cultura bacteriana e hibridização de DNA, a presença de bactérias periodontopatogênicas em lesões periapicais persistentes de 24 pacientes indicados para cirurgia paraendodôntica. Espécies bacterianas como Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis, Prevotella intermedia e Actinobacillus actinomycetemcomitans foram identificadas em aproximadamente 30% dos casos, principalmente pelo método molecular.

Nair²⁴ verificou bactérias isoladas ou em grupos, constituídas predominantemente de cocos, bastonetes, espiroquetas e formas filamentosas dentro ou ao longo de um epitélio que se invaginava do corpo da lesão periapical até a entrada do canal radicular. Vários morfotipos também foram observados na estrutura dos granulomas e cistos.

Tronstad et al.¹⁷ ao analisarem o ápice de um dente portador de lesão periapical crônica, verificaram nas criptas e fendas do cemento, próximas ao forame apical, bem como entre as células e fibras do tecido periodontal justaposto, uma placa bacteriana periapical - biofilme periapical. Em sua constituição predominavam cocos e bacilos, infiltrados ou aderidos num material extracelular, amorfo e liso.

Lomçali et al.²⁶ avaliaram as superfícies radiculares dos 3mm apicais de 17 raízes, obtidas de dentes com avançada lesão por cárie, assintomáticos e com radiolucidez periapical. Certificaram extensas áreas de reabsorção lacunar, com estrutura fibrilar em suas depressões, geralmente contendo bactérias. Células fúngicas foram vistas em duas amostras. A superfície adjacente ao forame apresentava formação de placas em múltiplas camadas, infiltradas por bactérias num material extracelular liso.

Leonardo et al.⁴observaram nos ápices dos dentes com lesão periapical, uma superfície cementária desnuda de fibras em quase toda a sua extensão. Havia áreas microscópicas de reabsorção que abrigavam elevada quantidade de micro-organismos em seu interior, formando biofilmes.

Objetivando avaliar a incidência de micro-organismos nos ápices de dentes com lesões periapicais primárias, Siqueira Jr & Lopes²⁷ selecionaram 27 dentes com lesões periapicais aderidas. Após processamento para Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV) microorganismos foram vistos nas proximidades do forame apical, mas restritas ao canal radicular. As formas mais frequentes foram cocos e bacilos. Apenas uma amostra (4%) apresentou um agregado de micro-organismos além do forame. Em contrapartida, Leonardo et al.²⁸ ao analisarem, comparativamente, ápices de dentes extraídos portadores de vitalidade pulpar ou com necrose pulpar associada ou não à rarefação óssea periapical, verificaram que todos os dentes com radiolucidezes periapicais apresentaram biofilmes periapicais.

Sunde et al.²⁹ selecionaram 36 dentes, cujos ápices e lesões foram avaliados pela técnica da cultura, MEV e Microscopia Eletrônica de Transmissão (MET). Em 97,2% das lesões foi verificado crescimento microbiológico, sendo 94,2% polimicrobianas. Foram identificadas 67 espécies, sendo 51,0% de anaeróbios, variando de 1 a 11 espécies por lesão e 79,5% eram gram-positivos. Staphylococcus sp. foram recuperados de 61,1% das lesões. Grânulos sulfúricos foram recuperados em 9 lesões, dos quais 7 apresentavam crescimento positivo para Actinomyces sp..

Noiri et al.³⁰ examinaram morfologicamente, por MEV, a participação de biofilmes extra-radiculares em 11 dentes com periodontite apical refratária. Em 90% dos dentes foram encontrados biofilmes, constituídos principalmente por cocos, bacilos e filamentosos, cobrindo a superfície radicular. Já Ferreira et al.³¹ usaram a MEV para examinar o ápice dentário de um dente com lesão periapical refratária, submetido à apicetomia. Foram encontradas formas de cocos e fungos ao redor do forame na porção externa radicular.

Nessa revisão de literatura ficou evidenciada elevada incidência de micro-organismos nas lesões periapicais crônicas, por diferentes métodos de investigação, principalmente nas adjacências do forame apical. Na região periapical, principalmente na superfície cementária, os micro-organismos se organizam num engenhoso sistema amorfo, iodoso, de composição polissacarídica, rico em canais de comunicação, denominado biofilme.

M BRITO-JÚNIOR e JA SOARES participaram da concepção, do levantamento bibliográfico, do desenvolvimento e da revisão final do artigo. RST LUZ participou do levantamento bibliográfico do artigo.

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Endereço para correspondência:
M BRITO JÚNIOR.
Universidade Estadual de Montes Claros,
Curso de Odontologia, Departamento de Odontologia.
Avenida Rui Braga, sn., Campus Universitário Prof. Darcy Ribeiro ]]> Prédio 6, Vila Mauricéia, 39401089
Montes Claros, MG, Brasil.
e-mail: manoelbritojr@gmail.com

Recebido: 28/4/2009
Aceito: 17/12/2009