Comparação entre soluções irrigadoras na endodontia: clorexidina x hipoclorito de sódio

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RESUMO

O objetivo dessa revisão foi relatar uma visão geral e descritiva a respeito das propriedades de duas soluções irrigadoras, a solução de hipoclorito de sódio e de clorexidina com diferentes concentrações, utilizadas no tratamento de canais radiculares. Uma solução irrigadora considerada ideal deve apresentar ação antimicrobiana, dissolver resíduos teciduais, promover molhamento com finalidade de facilitar a instrumentação, e apresentar biocompatibilidade com os tecidos adjacentes. O hipoclorito de sódio utilizado em diferentes concentrações para limpeza de canais radiculares tem sido a solução de escolha entre os profissionais por apresentar ação antimicrobiana e atuar como solvente tecidual. Porém, atualmente, a clorexidina vem sendo muito utilizada como solução irrigadora devido a propriedades específicas que viabilizam sua utilização, tais como substantividade, efetividade antimicrobiana, e baixa toxicidade. Desse modo concluí-se que a solução de clorexidina com diferentes concentrações se apresenta como uma possível alternativa de solução irrigadora para o tratamento de canais radiculares.

Termos de indexação: Clorexidina. Hipoclorito de sódio. Irrigantes do canal radicular.

The objective of this review was reporting an overview about the properties of two irrigating solutions, solution of sodium hypochlorite and chlorhexidine, used in the treatment of root canals. A solution must submit irrigating antimicrobial action, dissolve waste tissue, promote wetting to facilitate the instrumentation, and present biocompatibility with the adjacent tissues. The sodium hypochlorite used in different concentrations has been the solution of choice among professionals by presenting antimicrobial action and act as a solvent tissue. However, today, chlorhexidine has been widely used as an irrigating solution due to specific properties that enable its use, such as substantivity, antimicrobial effectiveness, and low toxicity. Thus the solution of chlorhexidine with different concentrations is presented as an alternative to irrigating solution for the treatment of root canals.

Indexing terms: Chlorhexidine. Sodium hypochlorite. Root canal irrigants.

INTRODUÇÃO

Os micro-organismos e seus produtos metabólicos são considerados os responsáveis pelas doençass pulpares e periapicais. Desse modo, a completa desinfecção do sistema de canais radiculares é essencial para o sucesso do tratamento endodôntico. Embora exista uma variedade de técnicas de instrumentação, é frequente a presença de resíduos, bactérias, restos de tecido pulpar e raspas de dentina¹. Remanescentes de tecido necrótico pode ser uma fonte de nutrição para as bactérias sobreviventes^2-3. Em função da complexa anatomia dos canais radiculares, aproximadamente 50% das paredes dos canais permanece não instrumentado durante o preparo, o que resulta em uma limpeza insuficiente⁴. Por essa razão, deve-se combinar o uso de substâncias químicas associadas ao preparo cirúrgico, a fim de potencializar a desinfecção. O irrigante ideal deve possuir forte efeito antibacteriano, dissolver tecidos necróticos e não lesar os tecidos periapicais.

Durante a irrigação, dentina radicular, coronal e o esmalte são expostos a soluções. Isto pode causar alterações na superfície do esmalte e dentina e afetar sua interação com o material obturador e restaurador da coroa, assim como, diminuir a resistência ao ingresso bacteriano e permitir infiltração coronária⁵. O hipoclorito de sódio tem sido usado como irrigante endodôntico por mais de quatro décadas. Embora tenha excelente ação antimicrobiana e seja um excelente solvente tecidual, em altas concentrações é tóxico aos tecidos periapicais⁶. Já a clorexidina tem se mostrado um excelente agente antimicrobiano, sendo usado desde 1950 em diferentes concentrações como anti-séptico oral, gel, pasta de dente, chicletes, além de seu grande uso nas áreas médicas e odontológicas. Seu grande espectro contra bactérias gram-positivas e gramnegativas, sua capacidade em aderir ao tecido dentinário e à mucosa bucal por prolongado tempo, assim como sua biocompatibilidade, são algumas propriedades clínicas que justificam a sua utilização⁷. A clorexidina tem sido empregada em várias especialidades odontológicas por ser um potente agente antimicrobiano, característica essa que viabiliza seu uso também na Endodontia. Como irrigante endodôntico, a clorexidina vem mostrando ótimos resultados na última década, sendo absorvida pela parede celular dos micro-organismos e causando quebra dos componentes intracelulares. Em baixas concentrações tem efeito bacteriostático; já em altas tem efeito bactericida, devido à precipitação e coagulação do citoplasma, provavelmente causado pela união de proteínas⁸.

Devido à importância da solução irrigadora durante o preparo biomecânico e à variedade de soluções disponíveis para uso clínico, com suas diferentes propriedades, o objetivo desse trabalho é apresentar uma visão geral sobre duas soluções irrigadoras na endodontia, a solução de hipoclorito de sódio e clorexidina, suas ações e interações. Resultados obtidos em estudos in vitro e in vivo, além de investigações clínicas, são discutidos e recomendações gerais são sugeridas.

Clorexidina X Hipoclorito

Tasman et al.¹⁰ estudaram a tensão superficial de diferentes soluções irrigadoras: água destilada; hipoclorito de sódio 2,5%; hipoclorito de sódio 5,0%; EDTA 17%; peróxido de hidrogênio 3,0%; citanest-octaprecin 3,0% e clorexidina 0,2%. Foi utilizado o Ring method para aferir a tensão superficial. Os autores observaram em ordem crescente os seguintes resultados: clorexidina; hipoclorito a 2,5 %, hipoclorito a 5%; EDTA a 17%; citanest; peróxido de hidrogênio; solução salina e água destilada. Os autores concluíram que a menor tensão superficial da clorexidina favorece a maior penetração dessa solução nos túbulos dentinários.

Tanomaru Filho et al.¹¹ avaliaram a resposta inflamatória a soluções irrigadoras injetadas na cavidade peritoneal de ratos. Sessenta ratos receberam injeções intra-peritoneais de 0,3ml de hipoclorito de sódio a 0,5%, digluconato de clorexidina a 2%, ou solução salina fosfatada tamponada (PBS, controle). Cinco animais de cada grupo foram sacrificados com 4, 24, 48 horas e 7 dias depois da injeção. Líquido da cavidade peritoneal de cada animal foi coletado para contagem total e diferencial de células inflamatórias e escoamento de proteínas. O grupo com solução de hipoclorito de sódio a 0,5% teve maior migração de neutrófilos e células mononucleares para a cavidade peritoneal de 48 a 168 horas (p<0,05). Houve um significante aumento no escoamento de proteínas para a cavidade peritoneal depois de 4 a 48 horas no grupo com solução de hipoclorito de sódio a 0,5%, comparado ao controle. A migração de proteínas foi similar em todos os grupos com 168 horas. O grupo com clorexidina a 2% teve resultados similares ao grupo-controle em todos os períodos. Concluíram que o grupo com solução de hipoclorito de sódio a 0,5% induziu resposta inflamatória, entretanto, solução de clorexidina a 2% não induziu resposta inflamatória significante.

Zamany et al.¹² estabeleceu que a adição de 2 % de clorexidina ao protocolo de tratamento convencional aumenta a taxa de sucesso da desinfecção dos sistemas de canais in vivo. Vinte e quatro dentes com polpas necrosadas infectadas e lesões apicais foram tratados com a técnica convencional com 1% de NaOCl como irrigante. Metade dos casos recebeu como solução adicional 2% de clorexidina. Meio de cultura foi utilizado para coletar culturas que foram incubadas por 4 semanas. Os resultados demonstraram que houve crescimento bacteriano em 1 dos 12 casos com clorexidina enquanto no grupo-controle, 7 dos 12 casos apresentaram crescimento. A diferença foi estatisticamente significante (p<0,5). Os achados foram clinicamente significantes.

Naenni et al.¹³, baseados no conceito de que remanescentes de tecidos necróticos em canais radiculares, fornecem uma fonte de nutrição para micro-organismos sobreviventes, após terapia endodôntica, avaliaram a capacidade de dissolução de tecido necrótico de alguns irrigantes de canais radiculares: hipoclorito de sódio a 1% (NaOCl), clorexidina a 10%, peróxido de hidrogênio a 3% e 30%, ácido peracético a 10%, dicloroisocianorato (NaDCC) e ácido cítrico a 10%. Amostras de tecido necrótico estandardizado obtido do palato de porcos foram incubadas nestas soluções e sua perda de massa foi medida ao longo do tempo. Nenhuma das soluções testadas, exceto hipoclorito de sódio, teve alguma capacidade de dissolução tecidual substancial. Concluíram que isto poderia ser importante, considerando o uso de alguma destas soluções, que não o NaOCl.

Menezes et al.¹⁴ avaliaram in vitro, a efetividade do hipoclorito de sódio (NaOCl), clorexidina (CHX) e cinco medicamentos intracanais sobre micro-organismos em canais radiculares. Noventa e seis dentes humanos uniradiculares extraídos foram usados. Depois de removidas as coroas, o preparo dos canais foi completado e a superfície externa da raiz foi coberta por resina epóxica. Após esterilização os dentes foram contaminados com Candida albicans e Enterococcus faecalis, e incubados a 37ºC+-1°C por 7 dias. Os dentes foram divididos de acordo com a solução irrigadora e o medicamento intracanal: grupo 1, solução fisiológica estéril (SPS) e pasta de hidróxido de cálcio (Ca(OH)₂); grupo 2, SPS e paramonoclorofenol canforado (PMCC); grupo 3, SPS e tricresolformalina; grupo 4, SPS e pasta de Ca(OH)₂ com PMCC; grupo 5, SPS e furacina PMC; grupo 6, 2,5% NaOCl sem medicação intracanal; grupo 7, 2% CHX sem medicação intracanal e grupo 8, SPS sem medicação intracanal (controle). Amostras microbiológicas foram coletadas com pontas estéreis de papel absorvente, e o crescimento bacteriano foi determinado. Para C. albicans, os grupos 3 e 8 foram estatisticamente menos efetivos que os grupos 1, 2 , 4 e 5. Para Enterococcus faecalis, os grupos 6 e 8 foram estatisticamente menos efetivos que os grupos de 1 a 4 e 7. Concluíram que a pasta de Ca(OH)₂ com PMCC foi o medicamento intracanal mais efetivo para a eliminação dos dois micro-organismos e que a solução de 2% CHX foi mais efetiva que 2,5% NaOCl contra E. faecalis.

Ari et al.¹⁵ avaliaram o efeito do gluconato de clorexidina na microdureza e rugosidade da dentina do canal dentinário comparado ao de soluções irrigadoras amplamente utilizadas. Noventa dentes mandibulares anteriores extraídos por razões periodontais foram usados. As coras foram removidas ao nível da junção amelocementária. As raízes foram separadas longitudinalmente em dois segmentos, embebidas em resina acrílica e polidas. Cento e oitenta espécimes foram divididos aleatoriamente em 6 grupos de 30 dentes cada de acordo com a solução usada: grupo 1: NaOCl a 5,25% por 15min; grupo 2: NaOCl a 2,5% por 15min; grupo 3: H2O2 a 3% por 15min; grupo 4: EDTA a 17% por 15min; grupo 5: gluconato de clorexidina a 0,2% por 15min; e grupo 6: água destilada (controle). Cada grupo foi, então, dividido em 2 subgrupos de 15 espécimes: grupos 1a, 2a, 3a, 4a, 5a, e 6a foram submetidos ao teste Vickers de microdureza; grupos 1b, 2b, 3b, 4b, 5b e 6b foram usados para a determinação da rugosidade da dentina radicular. Os resultados indicaram que todas as soluções irrigadoras, exceto a clorexidina, diminuíram significativamente a microdureza da dentina do canal radicular (p<0,05); H2O2 a 3% e gluconato de clorexidina a 0,2% não tiveram efeitos sobre a rugosidade da dentina do canal radicular (p<0,05). Concluíram que, embora existam muitos outros fatores para a escolha da solução irrigadora, gluconato de clorexidina a 0,2% parece ser uma apropriada solução irrigadora endodôntica, em função de seu baixo efeito prejudicial na microdureza e rugosidade da dentina radicular.

Rosenthal et al.¹⁶ avaliaram a substantividade da clorexidina (CHX) a 2% no sistema de canais radiculares e avaliaram a efetividade da clorexidina a longo prazo com relação a efetividade antimicrobiana. Para isso raízes de dentes bovinos foram seccionadas e individualizadas em 8mm. Secções, que serviram de controle, foram tratadas com 1% de NaOCl e 1 mol/L de EDTA e então obturadas com guta percha e cimento AH26. Os espécimes do grupo experimental foram tratados da mesma forma, porém foram mantidas por 10min em clorexidina antes da obturação. Os espécimes do grupo-controle foram dividas em 4 grupos-controle e mantidas em solução salina por 1 dia, 3 semanas, 6 semanas e 12 semanas. Espécimes do grupo experimental foram divididos em 4 grupos e mantidos em solução salina por 1 dia, 3 semanas, 6 semanas e 12 semanas. Após seus respectivos períodos de armazenamento, todos os espécimes foram limpos e as paredes de dentina do canal desgastadas com brocas específicas. Os espécimes de dentina foram agitados em solução de salina (700ml) por 5 horas para liberar clorexidina. Após centrifugação, os espécimes foram analisados por espectrometria de raios UV em 253nm. Para determinar o quanto a clorexidina das amostras de dentina mantinham o poder antimicrobiano, amostras do grupo experimental e do grupo-controle foram misturadas em culturas de Enterococus faecalis. Após 1 dia de descanso, os extratos de dentina continham aproximadamente 0.0048% de clorexidina. Após 3, 6 e 12 semanas, os extratos de dentina continham aproximadamente 0.0023%, 0.0016% e 0.0010% de CHX respectivamente. Os extratos dos grupos estocados foram encontrados sendo os de mais alto grau antimicrobiano correspondente a concentração de CHX. Os resultados deste estudo indicaram que CHX é mantida na dentina do canal radicular em porções efetivas antimicrobianas por mais de 12 semanas.

DISCUSSÃO ]]> Um material irrigador ideal deve ser antibacteriano, dissolver tecidos necróticos e não ser lesivo aos tecidos periapicais¹⁷.

Soluções de hipoclorito de sódio são recomendadas como irrigantes principais, isto é devido ao seu amplo espectro de ação, assim como sua capacidade única de dissolver remanescentes de tecidos necróticos. Clorexidina é um potente anti-séptico utilizado largamente na Odontologia. Em concentrações de 0,2 a 2% a clorexidina tem sido utilizada na Endodontia como solução irrigadora¹⁸.

A eficácia da solução irrigadora está intimamente relacionada ao seu poder antibacteriano. Ringel et al.9 relataram em seu estudo in vitro que o hipoclorito de sódio a 2,5% foi mais eficaz do que a clorexidina a 0,2% como agente antibacteriano. Entretanto, Menezes et al.¹⁴ avaliando a efetividade do hipoclorito de sódio e clorexidina como solução irrigadora em um estudo in vitro, os dentes foram contaminados com Enterococus faecalis, concluíram que a clorexidina foi mais efetiva. A concentração da clorexidina utilizada neste estudo foi maior, 2%, o que pode ter influenciado nos resultados. Um estudo in vivo procurou estabelecer a taxa de melhora do poder antibacteriano da solução de hipoclorito de sódio a 1% com a adição de clorexidina a 2%, utilizando as substâncias como agentes irrigadores em polpas necrosadas infectadas e lesões apicais. Os resultados demonstraram que a adição de clorexidina foi significantemente mais eficaz do que a solução de hipoclorito pura¹².

A clorexidina parece ser mais eficaz pela sua penetração e substantividade dentro dos túbulos dentinários. Tasman et al.¹⁰ estudando a tensão superficial de diferentes soluções irrigadoras, concluíram que a clorexidina apresentou a menor tensão superficial seguida do hipoclorito de sódio a 2,5%. Este resultado, segundo os autores, favorece a maior penetração dessa solução. Com relação à substantividade, em estudo in vitro, foi observado que a clorexidina se mantinha na dentina do canal radicular em porções efetivas antimicrobianas por mais de 12 semanas¹⁶.

A limpeza ideal dos canais radiculares é a principal etapa do tratamento endodôntico, uma vez que a remoção de tecidos e restos bacterianos evitaria que o dente se tornasse uma fonte de infecção¹⁸. Para isso, a capacidade de dissolução do tecido necrótico pelos agentes irrigadores foi avaliada. Em um estudo realizado in vitro demonstrou que o hipoclorito de sódio a 1% teve alguma capacidade de dissolução tecidual substancial ao contrário da clorexidina utilizada em uma concentração de 10%¹³.

A clorexidina passou a ser usada na Endodontia como substância química auxiliar e medicação intracanal na concentração 2%^9,19-20. Pois, nesta concentração, como irrigante endodôntico, tem a propriedade de inibir o crescimento de bactérias comumente encontradas nas infecções endodônticas^21-23, possuir efeito residual^22,24-25, e baixa citotoxidade^11,20,25-26.

Comumente é atribuída a clorexidina a qualidade de ser menos lesiva do que o hipoclorito de sódio¹⁸. Para se testar a resposta inflamatória tecidual a agentes irrigadores, Tanomaru Filho et al.¹¹ realizaram um estudo in vivo. Os resultados demonstraram que a clorexidina a 2% não induziu resposta inflamatória significante, sendo similar ao controle utilizado, ao contrário do hipoclorito de sódio a 0,5%. Ainda, com relação aos efeitos deletérios sobre a microdureza e rugosidade da dentina do canal radicular, foi relatado no estudo realizado in vitro por Ari et al.¹⁵, que a clorexidina a 0,2% apresentou baixo efeito prejudicial enquanto as soluções de hipoclorito de sódio a 5,25 e 2,5% apresentaram este efeito adverso. Os autores afirmam ao final do estudo que então a escolha da clorexidina a 0,2% parece ser adequada como solução irrigadora.

Enfatizando os dados da literatura pode-se concluir que, ainda hoje, o hipoclorito de sódio nas diferentes concentrações é a solução irrigadora de escolha na Endodontia devido principalmente sua alta capacidade de dissolver material orgânico. A concentração mais indicada nas necroses é 2,5% a 5,25%, pois apresenta melhor efeito antimicrobiano frente a micro-organismos resistentes como o Enterococos faecalis e Candida albicans, porém menores concentrações como 0,5% e 1% podem ser usadas nas biopulpectomias. Entretanto, pode-se concluir também, que a clorexidina 2% se apresenta como uma solução irrigadora viável, devido suas características específicas de substantividade e seu alto efeito antibacteriano. Porém, mais estudos deverão ser realizados para comprovar seus efeitos na endodontia.

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Endereço para correspondência:
H PRETEL
Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho
Faculdade de Odontologia, Departamento de Clínica Infantil
Rua Humaitá, 1680, 14801-903,
Centro, Araraquara, SP, Brasil.
e-mail: hpretel@hotmail.com

Recebido: 5/6/2009
Aceito: 26/8/2009