Localização da margem dos preparos em restaurações estéticas: uma discussão em relação à saúde periodontal

Location of the final preparation in aesthetic restorations: a discussion related to periodontal health

Marcio Guzzo ELIAS^I; Waldimir CARVALHO^II; Eliane Porto BARBOZA^II

^I Instituto Brasileiro de Periodontia, Departamento de Periodontia. Av. Presidente Wilson, 165/810, Centro, 20030-020, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
^II Universidade Federal Fluminense, Departamento de Odontotécnica. Niterói, RJ, Brasil. ]]> Endereço para correspondência

RESUMO

Devido às necessidades estéticas muitas restaurações apresentam margens com extensões subgengivais. Porém, para a execução de um trabalho estético, uma série de fatores deve ser considerada não só com a finalidade de se obter a beleza estética, mas também a saúde dos tecidos de suporte envolvidos. O objetivo deste trabalho foi discutir a relação entre a localização da margem dos preparos em restaurações estéticas e a resposta dos tecidos periodontais. A metodologia utilizada foi a avaliação de artigos pertinentes selecionados a partir da base de dados PubMed, além da pesquisa manual. Após a análise dos artigos, concluiu-se que: a) a margem supragengival é a melhor localização em termos de saúde periodontal; b) restaurações com margens subgengivais provocam danos aos tecidos periodontais; c) pacientes com higiene bucal adequada não mostram redução nos danos periodontais causados por restaurações com margens subgengivais; d) a localização da margem dos preparos em restaurações estéticas pode ser estendida subgengivalmente, desde que as medidas do tecido gengival supracrestal sejam verificadas e respeitadas contra lateral e individualmente.

Termos de indexação: Estética dentária. Periodontia. Saúde bucal.

ABSTRACT

Due to the needs of aesthetic, many restorations have margins with subgingival extensions. However, in order to perform an aesthetic work, a number of factors should be considered not only for the purpose of obtaining the aesthetic beauty but also the health of the supportive tissues. The objective of this work was to discuss the relationship between the location of the preparation margins and periodontal tissue response in aesthetic restorations. The methodology used was the evaluation of relevant articles selected from the PubMed database, in addition to the manual search. After examining the articles it could be concluded that: 1 - the supragengival margin is the best location in terms of periodontal health, 2 - restorations with subgengival margins caused damage to the periodontium, 3 - patients with proper oral hygiene did not show reduction in periodontal damage caused by restorations with subgengival margins; 4 - The location of the preparation margins in aesthetic restorations may be extended subgingivally, provided that the supracrestal gingival tissue measurements are verified and respected contralaterally and individually.

INTRODUÇÃO

A localização da margem dos preparos em restaurações estéticas deve seguir uma orientação de modo a preservar a saúde dos tecidos de suporte do elemento dentário. Conhecer estas estruturas e respeitá-las são fatores preponderantes no sucesso de uma reabilitação bucal. Alguns destes fatores incluem os resultados funcionais, os resultados estéticos que agradem ao paciente e, principalmente, a saúde dos tecidos de suporte envolvidos no tratamento.

A extensão subgengival de um preparo ocorre devido a uma série de razões: cáries subgengivais; extensão da margem para onde havia anteriormente outros materiais restauradores ou abrasão; aumentar a resistência e a retenção dos preparos em dentes com coroas clínicas curtas; e por razões estéticas¹. Muitos periodontistas recomendam que as margens das restaurações não sejam colocadas em contato com a gengiva, com o intuito de prevenir a inflamação normalmente associada com as margens subgengivais². No entanto, ainda não há um consenso quanto à extensão ideal do preparo subgengival que respeite os tecidos periodontais³. A finalidade deste trabalho é discutir, baseado na literatura pertinente, a relação entre a localização da margem do preparo em restaurações estéticas e a resposta dos tecidos periodontais.

Localização das margens

No passado, acreditava-se que a localização subgengival das restaurações protegia o elemento dentário do aparecimento da cárie. Esta premissa, desenvolvida por Orban⁴, em 1941, ficou conhecida como "teoria da zona livre de cárie". Os clássicos preparos de Black⁵, em 1908, também preconizou a extensão do preparo para prevenção da cárie. Gilmore et al.6 afirmaram que a maioria dos dentistas restauradores colocam as margens levemente subgengivais para impedir a recorrência de cárie cervical. Por outro lado, segundo Waerhaug⁷, o conceito de "extensão para prevenção de cárie" proposto por Black⁵ seria mais bem escrito "extensão para promoção de doença periodontal"⁷. Deve ser destacado que ainda não existe uma concordância entre os autores quanto à extensão ideal do preparo subgengival em restaurações estéticas.

Muitas investigações têm sugerido que as margens deveriam ser colocadas na base do sulco gengival^8-10, a 3mm da crista óssea alveolar^11-12, a 0,5mm da extensão coronal do epitélio juncional¹³, na metade da distância entre a base do sulco e a gengiva marginal¹⁴, levemente abaixo da gengiva marginal^15-16, na gengiva marginal^17-18, ou estendida dentro do sulco em 0,5mm19, de 0,5 a 1mm20, de 1 a 1,5 mm21 e de 1,5 a 2,0mm²² (Tabela 1 e Figura 1). Entretanto, esses estudos apresentam pouca evidência científica para suportar o conceito de que essas localizações não provocam danos periodontais²³. Não obstante, existe uma considerável coletânea de estudos científicos que comprovam que as localizações subgengivais são danosas ao periodonto^2-3,7,24-35.

Espaço biológico/tecido gengival supracrestal

O termo "espaço biológico" foi mencionado pela primeira vez por Cohen36 em 1962, baseado nos estudos de Gargiulo et al.³⁷. Este espaço apresenta uma extensão total de 2,04mm, sendo formado pelo epitélio juncional, com extensão de 0,97mm, e uma inserção conjuntiva com 1,07mm. Nos estudos de Gargiulo et al.³⁷, que avaliaram apenas cadáveres, foram analisados 287 dentes em 30 maxilares. Além disso, não foram comparados os dentes contra laterais e os estudos histológicos foram feitos com dentes em diferentes estágios de erupção. Estas medidas foram estabelecidas através de necropsia, sem dados individualizados e, portanto, não devem ser generalizadas e aplicadas em todos os pacientes.

O termo "tecido gengival supracrestal" (TGS), introduzido por Smukler & Chaibi³⁹, em 1997, é bem sugestivo, sendo formado pela inserção conjuntiva, epitélio juncional e sulco gengival. Por acrescentar 0,69mm, referente à extensão do sulco gengival, o TGS, baseado nas medidas do trabalho de Gargiulo et al.³⁷, possui uma dimensão de 2,73mm.

Em recente estudo, Barboza et al.²³ compararam a dimensão do TGS de 400 elementos dentários (2º prémolares e 1º molares) em 100 estudantes de odontologia com periodonto normal. Deve ser ressaltado que os 2º prémolares estão localizados em área estética. Após sondagem transulcular estes autores encontraram uma variação de 1 a 6mm na dimensão do TGS e observaram que a clássica medida de 3mm estava presente em apenas 46,8% dos 1600 sítios sondados. Estes autores concluíram que a medida de 3mm de remoção óssea necessária para procedimentos de aumento de coroa clínica com osteotomia ou os 0,5mm de preparo dentro do sulco, devem ser revistos. Neste contexto, medidas de 4 a 6mm do TGS são vantajosas, pois um pouco mais do que 0,5mm podem ser introduzidos dentro do sulco, quando houver necessidade estética. Nestes casos, as dimensões do tecido gengival supracrestal deverão ser analisadas individualmente e estendidas subgengivalmente, sem violar o epitélio juncional e/ou a inserção conjuntiva.

Danos aos tecidos periodontais

O efeito da permanência da placa bacteriana nos tecidos periodontais é bem conhecido e fartamente relatado na literatura^40-44. Além disso, nenhuma restauração influencia mais a saúde das estruturas periodontais do que as coroas totais⁴⁵; isto porque as margens das restaurações estéticas são colocadas exatamente onde a placa é mais encontrada⁴⁶.

Os principais danos causados por restaurações com margens subgengivais foram inflamação, sangramento, retração gengival e bolsa periodontal. Por isso, sempre que possível, as margens de uma restauração devem ser localizadas no esmalte dentário, num limite onde o dentista possa realizar um ótimo acabamento, onde possam ser limpas pelo paciente e de tal modo que possam ser bem reproduzidas quando moldadas²⁹. Isto também foi demonstrado num estudo em que coroas com margens subgengivais apresentaram considerável sangramento (2,4 vezes maior) e retração gengival (2,6 vezes maior), quando comparadas com o elemento dentário hígido contra lateral⁴⁷.

Jameson & Malone³⁰ detectaram, a partir da medição do fluido gengival, a existência de uma resposta inflamatória mensurável associada à presença de restaurações subgengivais, independente do tipo de material utilizado na confecção das coroas. Em outro estudo, Jameson & Malone³⁰, afirmaram que margens subgengivais provocaram um aumento da gengivite, da profundidade da bolsa periodontal, além de perda de inserção. Devido ao maior volume de fluido, restaurações subgengivais causaram mais danos aos tecidos periodontais do que restaurações com margens supragengival ou em nível da margem gengival31. Deve ser destacado que a microbiota dos sítios com margens subgengivais apresentaram alterações⁴⁸.

A extensão subgengival da restauração provocou retração gengival³² e migração do epitélio juncional³³. Igualmente, restaurações subgengivais provocaram um aumento na perda de inserção detectada clinicamente um a três anos após a instalação da restauração³³.

Margens localizadas em nível gengival produziram menor resposta inflamatória do que a que está além ou aquém¹⁷. Porém, uma resposta inflamatória mensurável está associada à presença de restaurações subgengivais independente do tipo de material utilizado na confecção das coroas. Além disso, margens situadas próximas ao fundo do sulco gengival causaram mais danos periodontais do que margens distantes do fundo do sulco².

Higiene bucal e margem subgengival

Apesar de submetidos à programa adequado de higiene bucal, pacientes com coroas subgengivais apresentaram um aumento no Índice Gengival (escore 2: inflamação moderada) e na profundidade de bolsa quando comparadas à coroas com margens supragengivais³⁵.

Dentes extraídos, alguns por doença periodontal, foram analisados para verificar ausência ou presença de placa em restaurações subgengivais confeccionadas em diversos tipos de materiais, e mostraram que estas margens são locais propícios para o acúmulo de placa mesmo quando a rotina de higiene bucal é mantida⁵⁰.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A demanda por estética é uma realidade na Odontologia atual. Esta talvez seja a razão de que o preparo em nível subgengival seja preferido em muitos casos em relação ao preparo supragengival. É possível que haja por parte dos profissionais o receio de comprometer a estética.

Este trabalho, a partir da literatura pertinente, concluiu que a margem supragengival é a melhor localização em termos de saúde periodontal; restaurações com margens subgengivais provocam danos aos tecidos periodontais; pacientes com higiene bucal adequada não mostram redução na resposta periodontal causada por localização subgengivai da margem dos preparos. Em restaurações estéticas, o preparo pode ser estendido subgengivalmente, desde que as medidas do tecido gengival supracrestal sejam verificadas e respeitadas contra lateral e individualmente.

MG ELIAS participou do levantamento da literatura, da redação do trabalho e da confecção da figura. W CARVALHO participou do levantamento da literatura e da redação do trabalho. EP BARBOZA participou da orientação, revisão e redação do trabalho.

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Endereço para correspondência:
MG ELIAS
e-mail: marcioguzzo@ibest.com.br

Submetido em: 4/2/2008
Versão final reapresentada em: 17/5/2009
Aprovado em: 3/7/2009