Comparação de duas técnicas radiográficas para avaliar o nível da crista óssea alveolar de pacientes com doença periodontal
Comparison of two radiographic techniques for assessing the level of alveolar bone crest in patients with periodontal disease
Daniel RebescoI; Carmen Mueller StorrerI; Andrea Maria SousaI; Tertuliano Ricardo LopesI; Tatiana Miranda DeliberadorI; Sérgio Aparecido IgnácioII
IFaculdade de Odontologia, Universidade Positivo – Curitiba – PR – Brasil
IIPontifícia Universidade Católica do Paraná – Curitiba – PR – Brasil
RESUMO
INTRODUÇÃO E OBJETIVO: Por meio de radiografias panorâmica e periapical teve-se o propósito de quantificar e comparar o nível da perda óssea alveolar de cinco pacientes que apresentavam periodontite.
MATERIAL E MÉTODOS: Foram realizadas as medidas da junção esmalte-cemento (JEC) até a crista óssea alveolar (COA) nas superfícies mesial e distal dos incisivos superiores e inferiores, primeiros pré-molares inferiores e primeiros molares inferiores. Submeteram-se os dados à análise estatística Anova e ao teste de Tukey, com nível de significância de 5%.
RESULTADOS: Quando comparados os valores da média da perda óssea alveolar entre a radiografia panorâmica e a periapical, verificou-se que a panorâmica se apresentava 0,93 mm maior que a média dos valores da radiografia periapical, uma diferença estatisticamente significante (p < 0,01). A distorção ocorreu no grupo dos dentes molares. Os incisivos inferiores e superiores tiveram as menores distorções. Não houve diferença estatística expressiva entre as medidas efetuadas nas superfícies mesial e distal.
CONCLUSÃO: O exame periapical pode ser considerado o melhor método radiográfico para avaliar o nível da perda óssea alveolar e, por conseguinte, ajudar no diagnóstico da doença periodontal. Contudo a radiografia panorâmica ainda é um método válido para analisar o nível de perda óssea causada pela doença periodontal, desde que o cirurgião-dentista esteja familiarizado com as limitações e características dessa técnica. Caso ele tenha dúvida, deve complementar o exame com radiografias periapicais.
Palavras-chave: radiografia panorâmica; radiografia periapical; periodontite.
ABSTRACT
]]> INTRODUCTION AND OBJECTIVE: To quantify and compare the level of alveolar bone loss on panoramic and periapical radiographs of five (5) patients presenting periodontitis.Keywords: panoramic radiograph; periapical radiograph; periodontitis.
Introdução
O exame radiográfico auxilia no diagnóstico da doença periodontal, na determinação do prognóstico e na avaliação do resultado do tratamento. A visualização e a medição da reabsorção óssea alveolar tornam-se possíveis por intermédio das radiografias [4]. O exame radiográfico é um complemento do exame clínico, e não um substituto. Sugere-se fazer sondagem clínica para determinar o diagnóstico das periodontites [16].
As radiografias não revelam pequenas alterações ósseas na doença periodontal [22]. Entretanto, se aparecerem pequenas alterações radiográficas no tecido periodontal, significa que a doença já progrediu além dos estágios iniciais. Logo, os sinais mais precoces da doença periodontal devem ser detectados clinicamente [4].
]]> A reabsorção da crista óssea alveolar em fases mais avançadas pode ser vista pelo exame radiográfico panorâmico convencional, porém, em razão da sobreposição de imagens, fica difícil perceber a perda óssea que ocorre nas superfícies livres [13]. O principal inconveniente de tal técnica é a qualidade da imagem inferior à de uma radiografia intrabucal (periapical) e a sua interpretação mais complexa [6].A perda da crista óssea alveolar, medida em milímetros por intermédio de radiografias interproximais, da junção esmalte-cemento (JEC) até a crista óssea alveolar (COA), mostra-se uma forma de avaliar a doença periodontal [1]. Para visualizar alterações periodontais, indica-se como mais adequada a técnica radiográfica do paralelismo com cone longo e posicionador de filme [27]. São necessários métodos estandardizados e reprodutíveis para a obtenção de radiografias seguras para fins de comparação no decorrer do tratamento e acompanhamento da doença periodontal [26].
Este trabalho teve como objetivo quantificar e comparar, por meio de exames radiográficos panorâmico e periapical, o nível da perda óssea alveolar em indivíduos que apresentavam periodontite. Fazendo medidas comparativas entre as radiografias, será demonstrado se existe diferença significante entre as técnicas.
Material e métodos
O estudo de corte retrospectivo, no período de fevereiro a dezembro de 2009, foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (Conep) sob o n.º CAAE – 0177.0.094.000-09.
Selecionaram-se prontuários, pertencentes a uma clínica odontológica particular, de pacientes que fizeram exames radiográficos iniciais padronizados (periapical e panorâmico) com diagnóstico clínico de periodontite crônica generalizada (PCG). Dos 274 prontuários disponíveis para a presente pesquisa, foram escolhidos cinco. Para documentar a autorização do uso das radiografias, os responsáveis pelo estabelecimento escreveram uma carta de anuência e os sujeitos envolvidos assinaram um documento de consentimento livre e esclarecido.
Para estabelecer o diagnóstico de PCG, no exame clínico periodontal inicial realizaram-se as medidas de profundidade de bolsa, de sangramento à sondagem e de níveis clínicos de inserção. Qualquer que fosse o grau da perda de inserção clínica avaliado clinicamente, os cinco prontuários foram incluídos na investigação. Efetuaram-se medidas quantitativas e comparativas do nível da perda óssea alveolar entre os exames radiográficos panorâmico e periapical (feitos em mesmo laboratório radiográfico, seguindo uma padronização) para apurar se havia diferenças expressivas entre eles.
Conseguiram-se as medidas das distâncias da JEC até a COA com auxílio de paquímetro digital de alta precisão (Mitutoyo série 500, precisão 0,01 mm, Suzano, São Paulo, Brasil), negatoscópio (Telepanorâmico 355 x 355 x 80 mm, Essence Dental/VH, Araraquara, São Paulo, Brasil) e lupa (Lee Tools 90 mm, Houston, Texas, Estados Unidos) (figura 1).
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As distâncias nas faces mesial e distal foram obtidas dos dentes incisivos superiores e inferiores, primeiros pré-molares inferiores, primeiros molares inferiores ou segundos molares inferiores (na ausência do primeiro molar), totalizando 24 sítios distintos em cada exame [18].
Um mesmo examinador previamente calibrado avaliou o nível da perda óssea alveolar. A calibração do examinador foi realizada por meio de mensurações da distância em milímetros da JEC até a COA, medidas pelo mesmo examinador em três momentos distintos com intervalos de 15 minutos entre eles (variabilidade intraobservador). Os alvos foram os sítios mesial e distal (M e D) [25].
Para a medida do nível da crista óssea alveolar considerou-se sempre o ponto mais coronário ao longo da superfície proximal na qual o espaço do ligamento periodontal apresentava largura normal [20].
Com o propósito de agrupar os dados em planilhas do Excel, empregou-se o programa com colunas para registros do nível da perda óssea em milímetros, referente a cada superfície proximal dos dentes avaliados. Depois foi possível comparar a perda em cada região entre os dois exames.
A fim de verificar as duas hipóteses, recorreu-se à análise de variância a dois fatores, quais sejam: radiografias (panorâmica e periapical) e superfícies(mesial e distal). Na aplicação do teste Anova adotou-se 5% como nível de significância. Quando tal análise estatística indicou existir diferença entre os valores médios da perda óssea alveolar, utilizou-se o teste de comparações múltiplas de Tukey, para identificar quais tratamentos diferiam entre si, também com nível de significância de 5%.
Resultados
]]> As medidas das distâncias da JEC à COA dasradiografias panorâmica e periapical de pacientes com periodontite estão expostas nas tabelas I e II, respectivamente.A tabela III evidencia as estatísticas descritivas da variável perda óssea alveolar, independentemente da superfície (56 dentes x duas superfícies, n = 112).
Percebe-se pela tabela III que a média da perda óssea alveolar para a radiografia periapical é menor que na panorâmica, qualquer que seja a superfície.
A aplicação do teste Anova a dois fatores com medidas repetidas para as radiografias apresentou o valor de p < 0,01. Tal resultado indica existir diferença estatística significativa entre os valores médios do nível da perda óssea alveolar em relação a ambos os exames, independentemente da superfície.
O gráfico 1 traz os intervalos de confiança (95%) para os valores médios do nível da perda óssea alveolar segundo as radiografias, considerando as duas superfícies.
A tabela IV mostra as estatísticas descritivas da variável perda óssea alveolar entre as superfícies mesial e distal, independentemente da radiografia (56 dentes x dois exames radiográficos, n = 112).
]]> Depreende-se da tabela IV que o valor médio da perda óssea alveolar para a face mesial foi de 3,95 mm, enquanto para a distal ficou em 3,73 mm, não apresentando diferença estatística significante. No tocante às médias da perda óssea segundo a superfície, o valor de p > 0,05 sugere que não há diferença estatística expressiva, independentemente do tipo de radiografia.O gráfico 2 expõe os intervalos de confiança (95%) para os valores médios da perda óssea alveolar nas faces mesial e distal, qualquer que seja o exame radiográfico. O gráfico 3 reúne as médias das perdas ósseas alveolares que ocorreram nos grupos dentários.
]]> Discussão
Este trabalho teve como objetivo quantificar e comparar, por meio de exames radiográficos panorâmico e periapical, o nível da perda óssea alveolar em pacientes com periodontite, bem como demonstrar mediante medidas comparativas se existe diferença significativa entre as técnicas.
Pelos resultados do gráfico 1, quando comparada a média da perda óssea alveolar, observou-se que houve diferença estatística significante entre as duas radiografias (p < 0,01). A média da radiografia panorâmica foi 0,93 mm maior que a da periapical. Esse resultado corrobora os achados de Catić et al. [7]. Os autores afirmam que as distorções são maiores no exame panorâmico. Uma das explicações para tal reside no fato de a técnica radiográfica panorâmica ser rotacional, em que o filme e o feixe de raios X desenvolvem um movimento sincronizado ao redor da cabeça do paciente, ocorrendo uma distorção vertical e horizontal, fenômenos indesejados.
Vários fatores contribuem para a distorção na imagem da radiografia panorâmica: movimento, incidência dos raios X no que tange à arcada dentária e ao posicionamento do paciente, inclinação dos processos alveolares, distância entre a fonte do raio X em relação ao filme e ao plano central do foco e sobreposição de imagens. Essas características dificultam a visualização e a medição de determinados defeitos, o que não ocorre na técnica radiográfica periapical. Todavia mostra-se útil na fase preliminar de diagnóstico, pois fornece visualização da relação espacial das estruturas anatômicas e estimativa da disponibilidade óssea vertical e indica a presença ou ausência de patologias [6, 14, 30].
Na análise entre os dois exames radiográficos e na comparação da média de perda óssea alveolar entre os grupos de dentes, notaram-se diferenças entre todos eles. O grupo dos molares mostrou maior diferença (gráfico 3), seguido pelos pré-molares e incisivos.
Quando comparados os valores médios da perda óssea alveolar entre as superfícies, independentemente da radiografia (gráfico 2), o valor de p foi maior que 0,05. Logo, não houve diferença estatística expressiva entre as faces mesial e distal. Portanto, o periodontista pode avaliar a perda óssea alveolar e acompanhar a evolução ou não da doença periodontal em ambas as faces dos dentes.
No presente trabalho o exame periapical obteve menor distorção e melhor desempenho por ser menos suscetível a sobreposições e distorções de imagem. Ainda, possibilitou ver com mais facilidade as estruturas anatômicas e obter as medidas necessárias para realizar a investigação. Embora os resultados tenham sido positivos, é preciso levar em conta algumas limitações que o exame apresenta. Trata-se de uma representação bidimensional de uma estrutura anatômica tridimensional. Abrange uma área limitada em decorrência das dimensões do filme, mas é de grande valia nas fases iniciais de avaliação da doença periodontal e planejamento do tratamento periodontal, haja vista que oferece imagem de qualidade com detalhes do trabeculado ósseo e tem custo acessível ao paciente [6, 12].
A perda óssea alveolar constitui um sinal característico da doença periodontal destrutiva. Considerando-se os níveis de prevenção, sabe-se que, quanto antes uma doença for diagnosticada, maiores as chances de sucesso no tratamento [13]. Além disso, a escolha correta de método auxiliar de diagnóstico da doença periodontal mostra-se importante.
Quando somados os valores médios de todas as regiões, independentemente da superfície dos dois exames e comparados os valores das medidas, viu-se que a radiografia panorâmica teve distorção aumentada em quase 1 mm em relação à periapical. Tal distorção, na comparação das médias das radiografias, qualquer que fosse a superfície, foi maior no grupo dos molares. Já os incisivos inferiores e superiores apresentaram menores distorções no que diz respeito às duas técnicas radiográficas.
]]> Conclusão
Conforme a metodologia empregada, concluise que o exame periapical é o melhor método radiográfico para sopesar o nível da perda óssea alveolar e, por conseguinte, ajudar no diagnóstico da doença periodontal. No entanto a radiografia panorâmica ainda é válida para averiguar o nível de perda óssea causada pela doença periodontal, desde que o cirurgião-dentista esteja familiarizado com as limitações e características desse método. Caso ele tenha dúvida, deve complementar o exame com radiografias periapicais.
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Endereço para correspondência:
Daniel Rebesco
Rua Professor Victor do Amaral, n.º 393 Centro
CEP 84500-000 – Irati – PR
E-mail: danielrebesco@hotmail.com
Recebido em 29/11/2010
Aceito em 21/12/2010
Received for publication: November 29, 2010
Accepted for publication: December 21, 2010.
