Lise e lavagem artroscópica da ATM - uma análise de 102 pacientes e 175 articulações

Tmj arthroscopic lysis and lavage - an analysis of 102 patients and 175 joints

Paulo Alexandre Silva ^I

^I Mestrado - Coordenador da Especialização/ Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do IECS- FACSETE/ CIODONTO

Endereço para correspondência

RESUMO

O tratamento dos desarranjos internos (DI) da articulação temporomandibular (ATM), é um grande desafio para cirurgiões e clínicos. Na maioria das vezes o tratamento é realizado de forma conservadora através de placas oclusais, fisioterapia e medicamentos. Apenas 2% a 5% dos casos tem indicação cirúrgica, seja através de artroscopia ou artrotomia. No presente estudo foram incluídos 102 pacientes (175 ATMs) com DI da ATM, sendo 8 homens e 94 mulheres, com uma média etária de 32,4 anos, atendidos entre janeiro de 2010 e outubro de 2013, refratários ao tratamento conservador, diagnosticados por exame clínico e por imagem de ressonância magnética (IRM), apresentando limitação de abertura bucal e dor localizada em ATM em função. O objetivo do estudo foi avaliar melhora da abertura bucal, melhora da dor, posicionamento do disco articular e complicações pós LLA. Os pacientes foram submetidos à lise e lavagem artroscópica (LLA) da ATM sob anestesia geral, e acompanhados por um período de 12 meses com avaliações periódicas. Os resultados mostraram que dos 102 pacientes envolvidos no estudo,9 (8,8%), após 6 meses de acompanhamento, foram indicados para artrotomia, devido manutenção da limitação de abertura bucal e/ou dor em função. A LLA foi eficiente em 91,2% dos casos estudados, com 90,7% melhora na abertura bucal e 93,6% na redução da dor em função, 68% de melhora na posição discal e índice 6,9% de complicações, as quais foram transitórias.

Palavras-chave: artroscopia; articulação temporomandibular; transtornos da articulação temporomandibular

ABSTRACT

The treatment for internal derangement (ID) of the temporomandibular joint (TMJ), is a major challenge for surgeons and clinicians. Most often the treatment is performed conservatively using splints, physical therapy and medications. Only 2% to 5% of cases the treatment is surgical,Only 2-5% of patients require surgery, which is performed by arthroscopy or arthrotomy. In this study, 102 patients (175 temporomandibular joints) with temporomandibular joint (TMJ) internal derangement (ID),8 men, 94 women; mean age, 32.4 years, who were treated between January 2010 and October 2013 were included. These patients did not respond to conservative treatment and were diagnosed by clinical examination and magnetic resonance imaging (MRI) with limited mouth opening and localized functional temporomandibular joint pain. This study aimed to assess improvements in mouth opening, pain reduction, articular disc positioning, and postoperative complications of arthroscopic lysis and lavage (ALL) under general anesthesia. The patients underwent ALL and were monitored for a 12-month period with periodic evaluations. Of the 102 patients in the study, 9 (8,8%) required arthrotomy 6 months into the follow-up period, as they still presented with limited mouth opening and/or joint movement-associated pain. ALL was effective in 93.6% of the analyzed patients: 90.7% reported improved maximum interincisal opening (MIO), 93.6% experienced a decrease in joint movement-associated pain, and 68% reported improved disc positioning. The complications were transient and its rate was 6,9%.

Keywords: arthroscopy; temporomandibular joint disorders; temporomandibular joint

Devido ao fato de a lise e a lavagem artroscópica serem uma técnica minimamente invasiva, com alto índice de sucesso, indicada para tratamento dos desarranjos internos da ATM refratários ao tratamento conservador é de suma importância o conhecimento desta por parte dos cirurgiões dentistas.

INTRODUÇÃO

Os desarranjos internos (DI) da articulação temporomandibular (ATM) são disfunções dos componentes intra-articulares, como: disco articular, sinóvia, líquido sinovial e fibrocartilagem, que impedem ou limitam ou a função da ATM. Os DI possuem etiologia multifatorial, sendo seu tratamento um desafio para clínicos e cirurgiões. Durante anos, estes desarranjos foram tratados de maneira conservadora, utilizando principalmente placas oclusais e anti-inflamatórios, sendo o tratamento cirúrgico indicado em apenas 2 a 5% dos casos, na maioria das vezes, realizado através de artrotomia.

Em 1975, Ohnishi¹ foi o primeiro a utilizar um artroscópio na ATM, estudando seus movimentos, e a anatomia artroscópica. Na década de 80, diversos autores.^2,3,4,5 contribuíram para o desenvolvimento da artroscopia da ATM, com a descrição de técnicas e entendimento das alterações internas sobre visão artroscópica. Desde o fim da década de 80 até a presente data, muito se evoluiu na artroscopia, principalmente devido a melhor qualidade das imagens de ressonância magnética (IRM) e devido ao entendimento da fisiopatologia do DI, descrita no estudo de Bronstein e Merrill⁶ que correlacionaram os estágios de Wilkes⁷ com achados artroscópicos; estudos de Nitzan e Etsion8 que descreveram sobre a inter-relação entre processo de lubrificação articular e o deslocamento do discal; e ainda, o aperfeiçoamento e introdução de diversas técnicas artroscópicas, com excelentes resultados, como: sutura discal, coblação com radiofrequência, ablação a laser, injeção de medicamentos, fixação discal, entre outras⁹.

Dentre as técnicas artroscópicas existentes está a lise e a lavagem (LLA), que foi descrita pela primeira vez na literatura como "Lisis" por Sanders4 em 1986. A LLA representa 85% de todos os procedimentos artroscópicos realizados na ATM, apresentado um índice global médio de melhora dos pacientes de 91,3%.¹⁰ A técnica consiste em romper as adesões e fibroses por instrumentação através da cânula de trabalho, ao mesmo tempo que se mantém um fluxo continuo de SF0,9% ou Ringer, eliminando assim, o produto da quebra das adesões e também componentes inflamatoriose, desta forma, promover uma melhor condição anatomofiosológica, permitindo melhor movimentação da ATM e diminuição da dor.¹¹

O objetivo deste estudo é avaliar o índice de sucesso do procedimento de lise e lavagem artroscópica (LLA) nos desarranjos internos (DI) da ATM com relação à melhora da abertura bucal, diminuição do quadro álgico, complicações e posicionamento do disco articular na Imagem de Ressonância Magnética (IRM) pós-procedimento.

MATERIAIS E MÉTODOS

O termo de livre consentimento informado foi assinado por todos os pacientes e a pesquisa foi autorizada mediante protocolo 0125/2010 pela Comissão de Ética e Pesquisa do IECS - Instituto Educacional de Ciências da Saúde.

O diagnóstico de desarranjo interno (DI) da ATM foi realizado através de exame clínico com mensuração de abertura bucal através de escala Therabite (Great Lakes Orthodontics, Tonawanda, New York - EUA), Escala Visual Analógica (EVA), Teste de Carga Articular e Imagem de Ressonância Magnética (IRM).

Co-morbidades foram investigadas através de exames laboratoriais, conforme informações obtidas na anamnese, para descartar fatores sistêmicos envolvidos, como artrite reumatoide, disfunção hormonal feminina entre outros.

Os pacientes foram submetidos a anestesia geral com intubação nasotraqueal. Em todos casos foram utilizados profilaxia antibiótica com Cefalotina 2G na indução anestésica. Foram realizados LLA segundo a técnica de punção e triangulação descrita por McCain et al.12 Em todos os procedimentos foram utilizados ótica 1.9mm zero grau, camisas, sharp, blunt, knifes, probe e eletrodo bipolar (Karl Storz Endoscopy, Tuttlingen- Alemanha). Sob irrigação com Ringer, foram realizados instrumentação para remoção das adesões, cauterização de sinovites e mobilização do disco articular. Ao final do procedimento foi realizado infiltração de hialuronato sódico 20mg (Polireumin® - TBR Pharma, São Paulo/SP, Brasil). Todos os pacientes receberam alta hospitalar entre 12 a 24 horas, sendo prescritos naproxeno sódico 500mg 12/12 horas por 3 dias .

No pós-operatório foram orientados a manter uma dieta macia por 30 dias, uso de placa olcusal, exercícios passivos de abertura bucal, lateralidade e protusão mandibular nos primeiros 15 dias, retornando à fisioterapia logo após este período. A fisioterapia e as placas oclusais foram mantidas por 6 meses de pós operatório.

Todos pacientes foram avaliados no pós-operatório: 24 h, 72h, 7 dias, 15 dias, 21 dias, 30 dias e após, mensalmente , durante 12 meses, sendo avaliado a melhora da dor em função (EVA e teste de carga), melhora na amplitude de abertura bucal, como também, quaisquer complicações decorrentes da LLA, com exceção de: dor no local da punção; discreta mordida aberta posterior e limitação transitória de abertura bucal, as quais são esperadas e inerentes ao procedimento.

Aos 6 meses de seguimento foram realizadas imagens de ressonância magnética (IRM) de controle, avaliando o posicionamento do disco em relação à IRM inicial. Neste período, de 6 meses, diante a manutenção ou piora do quadro inicial, foi indicado artrotomia.

RESULTADOS

DISCUSSÃO

A lise e lavagem artroscópica (LLA) tem sido empregada com sucesso nos desarranjos internos (DI) da ATM, refratários às terapias conservadoras com placas oclusais, fisioterapia e/ou medicação. No presente estudo, todos os pacientes utilizaram placas oclusais e realizaram fisioterapia previamente, sendo indicados para o procedimento, pois mantiveram a limitação de abertura e/ou dor intra-articular. Numa ampla revisão da literatura que incluiu os trabalhos mais relevantes dos últimos 25 anos (período de 1987 a 2012) notou-se que as taxas de sucesso, tanto na melhora da abertura bucal, como na melhora do quadro álgico, mostram bons resultados, no entanto, estes foram varáveis,^13-20 o que sugere que resultado da LLA, depende do Estágio de Wilkes em que se encontra a ATM, conforme observado nos estudos de Bronstein e Merrill⁶ e Smolka e Iizuka.²¹ Esta variação

também foi observada no presente estudo, entretanto, as médias foram compatíveis com a literatura, apresentado uma diminuição do quadro álgico e melhora na amplitude de abertura bucal, mantendo-se estáveis no período de seguimento. Nos casos do presente estudo onde houve falha da LLA, optamos por indicação de Artrotomia, apesar de concordarmos que em alguns casos, uma nova artroscopia deva ser considerada antes de um procedimento cirúrgico convencional, conforme sugerido no estudo de Abd-Ul-Salam et al.²²

Um novo posicionamento discal, mais próximo de sua posição anatômica, foi observado na IRM de controle pós-operatório em vários casos do presente estudo, indo de encontro com o observado por Clark et al.²³ De acordo com o estudo de Moses e Topper²⁴, a nova posição do disco articular, observadas nas IRM pós LLA, não está relacionado com o reposicionamento discal, e sim devido sua mobilização, remoção de adesões e produtos degenerativos inflamatórios intra-articulares.

Quanto às complicações, estas são de baixa incidência e foram descritas por McCain e Hossameldin⁹, como: danos ao nervo facial, trigêmeo e vestibulococlear, danos vasculares com hemorragia e formação fistula arterio venosa, danos ao ouvido médio, perfuração da fossa articular e penetração na fossa craniana, hemartrose, infecção, danos a fibrocartilagem e ao disco, infecção, efusão e fratura de instrumentos. Bradicardia^25,26 e assistolia²⁷, apesar de raras, também foram descritas. Os índices de complicações, conforme a literatura varia entre 1,77%²⁸ a 10,3%²⁹ sendo os mais comuns, as complicações otológicas e lesões de nervos cranianos trigêmeos e facial. Tsuyama et al.²⁹, concluíram que um alto nível de compreensão da anatomia regional e domínio da técnica ajudam a reduzir as complicações associadas à LLA. No presente estudo as complicações foram transitórias, sem gravidade e sem necessidade de tratamento adicional, sendo que o índice destas ficou dentro da média observada na literatura pesquisada.

CONCLUSÃO

Novos estudos com seguimento em longo prazo são necessários para consolidação dos resultados.

APLICAÇÃO CLÍNICA

Conhecimento da técnica, sua indicação, seus resultados e suas complicações nos desarranjos internos da ATM.

REFERÊNCIAS

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Recebido: jan/2014
Aceito: mai/2014