Presença de Candida sp em sítios doentes e saudáveis em pacientes com Periodontite Crônica

Presence of Candida sp in diseased and healthy sites in patients with Chronic Periodontitis

Vivian Siqueira Barbosa^I;Valentina Pereira Gomes^II; Carla Renata Petillo^III;Antônio Canabarro^IV

^I Graduanda 8º Período em Odontologia na Universidade Veiga de Almeida (UVA)/ RJ - Brasil
^II Cirurgiã - Dentista - Mestre em Periodontia pela UVA/RJ - Brasil
^III Mestranda em Periodontia pela UVA/RJ - Professora do curso de graduação em Odontologia da UVA/RJ - Brasil ]]> ^IV Doutor em Periodontia pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - Professor do programa de Mestrado em Periodontia na UVA/RJ - Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO

O objetivo deste estudo foi verificar a presença de Candida sp em sítios de pacientes com Periodontite Crônica (PC) e controle, buscando correlacionar a presença deste microrganismo com a presença da doença em 13 pacientes com PC, escolhidos aleatoriamente, 7 sítios foram avaliados: 3 com PC, 3 sem PC e o dorso da língua. Também foram selecionados 7 pacientes sem doença (grupo controle). Quatro sítios foram avaliados: 3 sítios saudáveis e o dorso da língua. Nestes sítios, foram inseridos cones de papéis estéreis por 30 segundos. Na língua, o cone era passado em seu dorso 5 vezes. O exame micológico foi realizado no laboratório de micologia do Ipec/Fiocruz. Dos 20 pacientes, 8 apresentaram fungos, sendo 6 do grupo com pc e 2 no grupo controle. Na avaliação por sítios, verificou-se que apenas 10,71% dos sítios do grupo controle e 10,99% do grupo com PC apresentaram Candida. Estas diferenças não foram significativas (p> 0,05). Os sítios mais afetados no grupo controle e com pc foram respectivamente a língua (66,67%) e sítios profundos (50%). Conclui-se que, embora a Candida esteja presente na cavidade bucal de pacientes com PC e saudáveis, é encontrada em proporções distintas nos diferentes sítios avaliados.

Palavras-chave: contagem de colônia microbiana; periodontite crônica; candida albicans; fungos

ABSTRACT

Keywords: chronic periodontitis; candida albicans; yeasts colony count, microbial

RELEVÂNCIA CLÍNICA

Correlacionar a presença de cândida com a gravidade da doença periodontal aumentando o conhecimento sobre a possível participação dos fungos na doença periodontal.

INTRODUÇÃO

Infecções causadas por leveduras do gênero Candida afetam frequentemente o ser humano. As leveduras estão amplamente distribuídas na natureza podendo ser encontradas em diversos locais como solo, água, vegetais e ambientes hospitalares. Sua incidência tem aumentado com o crescente uso de antibióticos, agentes imunossupressores e com a epidemia da AIDS.¹ Leveduras de Candida são patógenos oportunistas que causam doença em hospedeiros que estão comprometidos local ou possui patologia sistêmica.² A Candida é um aeróbico comensal, o qual pode ser cultivada na cavidade oral por quase todos os adultos.³ Essas Leveduras têm sido recuperadas de bolsas periodontais em grande número (7.1 – 19,6%) de pacientes com Periodontite Crônica (PC).⁴ A capacidade do ambiente subgengival de abrigar uma comunidade microbiana tão variada e complexa torna um grande desafio o estabelecimento dos verdadeiros agentes causais das doenças periodontais.⁵

A gengivite e a periodontite são doenças que afetam os tecidos gengivais e de suporte dentários, respectivamente. Enquanto a gengivite caracteriza-se por uma inflamação marginal reversível, a periodontite provoca uma destruição irreversível nos tecidos de inserção (ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar), resultando na formação de bolsas periodontais e, eventualmente, na perda dentária.⁶ Na periodontite, os microrganismos, organizados em um biofilme subgengival aderido a superfície dentária, liberam um grande número de mediadores inflamatórios nos tecidos periodontais adjacentes, promovendo uma inflamação que, em muitos casos resulta na destruição destes tecidos.⁷ As bolsas periodontais podem abrigar mais de 500 espécies bacterianas que são, na sua grande maioria, espécies residentes. Uma parte, porém, é composta de patógenos oportunistas⁸ que podem, em certas circunstâncias, provocar uma infecção mesmo geralmente se apresentando presentes em baixo número no ambiente subgengival.9 Apesar das bactérias gram-negativas terem supostamente um papel fundamental na patogênese das doenças periodontais, parece não existir um agente etiológico único nas doenças periodontais inflamatórias. Acredita- se que a periodontite resulta da interação de uma microbiota complexa, do ambiente subgengival e do hospedeiro.¹⁰ Bactérias gram-positivas, organismos anaeróbios e facultativos além de vírus e fungos, também têm sido associados à periodontite.¹¹

MATERIAIS E MÉTODOS

Pacientes: O desenho da pesquisa foi um estudo de caso-controle. Foram selecionados das clínicas de Odontologia da Universidade Veiga de Almeida (UVA) 7 pacientes sem doença periodontal para o grupo controle (G-C) e 13 com indicação para tratamento periodontal. Todos os dentes foram examinados com periograma. O exame clínico periodontal foi feito usando-se uma sonda periodontal padrão por um examinador calibrado. Todos os participantes foram recrutados à medida que chegavam à clínica para tratamento e preenchiam os critérios de inclusão do estudo. Após responderem à anamnese, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética na pesquisa em humanos da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil, sob o número 0020.0.325.009-08. Os pacientes foram incluídos no estudo em conformidade com o acordo de Helsinki. O grupo com doença periodontal foi selecionado a partir da classificação de PC moderada e grave. A PC moderada é classificada quando há existência de perda de inserção clínica proximal >2 e ≤ 5 mm em dois dentes não adjacentes, enquanto a PC grave é classificada quando há existência de perda de inserção clínica proximal > 5 mm em dois dentes não adjacentes, sangramento e profundidade de bolsa à sondagem também deveriam estar presentes (TONETTI et al. 2005). Os participantes com perda de inserção clínica proximal menor que 2 mm foram inseridos no grupo controle. Os critérios de exclusão para o grupo com doença periodontal foram: tratamento periodontal há pelo menos um ano, periodontite agressiva, gravidez, lactação, uso de próteses, condições médicas que pudessem afetar a existência de fungos e os tecidos periodontais (p.ex., HIV, terapia com antibiótico ou anti-inflamatório não esteroidal, há pelo menos seis meses).

Coleta da amostra: Foi realizado isolamento relativo com roletes de algodão, os dentes foram secos, e colhidas amostras de biofilme subgengival usando 1 cone de papel estéril tamanho 45 (DENTISPLY, Petrópolis, Rio de Janeiro, Brasil) de 3 sítios (com bolsa periodontal) aleatórios, 3 sítios saudáveis de cada paciente e esfregaço com o cone por 5 vezes no dorso da língua, o cone permaneceu no local por 30 segundos. O mesmo procedimento foi usado no grupo controle, porém, foram selecionados apenas 3 sítios saudáveis e dorso da língua. Os cones, com material coletado, eram retirados um a um e cortados diretamente nos meios de cultura Sabouraud com cloranfenicol, Mycosel e CHROMagar Candida (DIFCO, Detroit, Michigan, EUA) e submetidos à técnica de rolamento com alça Drigalski, em torno da placa. As amostras de material foram armazenadas em caixa de isopor e encaminhadas até 24 horas para o exame micológico no Laboratório de Micologia do Instituto de Pesquisa Evandro Chagas, (IPEC/FIOCRUZ/ Rio de Janeiro).

Cultura dos fungos

As amostras foram cultivadas como parte dos procedimentos diagnósticos de rotina do laboratório de micologia do IPEC/FIOCRUZ. Cada amostra foi cultivada aerobicamente no Mycosel Agar (DIFCO), Sabouraud Agar (DIFCO) e CHROMagar Candida (CHROMagar, Paris, França), incubada a 37º C por 48 horas e mais cinco dias à temperatura ambiente. Quando as colônias estavam presentes, eram transferidas para o Agar para obtenção de culturas puras e posterior identificação através de reações bioquímicas (API 20C Aux system, bioMérieux Vitek, inc., Hazelwood, Mo., EUA). As culturas que não apresentaram qualquer crescimento foram consideradas negativas.

Análise estatística

A avaliação estatística foi realizada utilizando-se o programa SPSS 17.0. Inicialmente, foi verificada a normalidade de distribuição dos dados com o teste de Kolgomorov-Smirnov. Posteriormente, foram aplicados os testes paramétricos "t de Student", para amostras independentes, pra avaliar as diferenças entre as médias dos dois grupos, e os testes Qui-Quadrado e Exato de Fischer, usados para verificar se a frequência absoluta observada para a presença de Candida era significativamente diferente da distribuição da frequência absoluta esperada. Foi estabelecido como nível de significância o valor de 5%.

Foram avaliados 20 pacientes, sendo 13 com PC e 7 controle. No grupo controle eram 6 (85,71%) mulheres e 1 (14,29%) homem, e no grupo com PC, 9 (69,23%) mulheres e 4 (30,77%) homens. A média de idade no grupo controle foi de 37,00 (±10,30) e no grupo com PC foi de 51,50 (±14,24). Esta diferença entre as idades não foi significativa (Teste t, p= 0,127). Na avaliação geral, 8 (40%) pacientes apresentaram positividade para Candida em pelo menos 1 sítio, enquanto 12 (60%) pacientes não apresentaram este microrganismo (Tabela 1 e Gráfico 1). Entre os pacientes com PC, 6 (46,15%) apresentaram Candida, enquanto apenas 2 (28,57%) pacientes do grupo controle apresentarem esta espécie de fungo (Tabela 1). Esta diferença não foi significativa.

Na avaliação por sítios, verificou-se que apenas 3 (10,71%) do grupo controle e 10 (10,99%) do grupo com PC apresentaram Candida (Tabela 2 e gráfico 2). Esta diferença não foi significativa.

Dos 3 sítios com positividade no grupo controle, 2 foram a língua (66,67%). Já no grupo com PC, dos 10 sítios positivos, a língua aparece apenas 2 vezes (20%), enquanto os sítios controle aparecem 3 vezes (30%), e os sítios profundos aparecem com maior frequência (5 vezes, 50%).

DISCUSSÃO

Na comparação entre os pacientes, 28,57% no grupo controle e 46,15% no grupo com PC apresentaram positividade para Candida. Esta diferença, embora grande, não foi significativa, talvez pelo baixo número de pacientes avaliados. Em trabalho anterior, mostrou-se que existe diferença entre pacientes com PC grave e controle.¹³ Mais pacientes deverão ser avaliados em estudo em preparação, buscando um maior poder estatístico.

Na avaliação dos sítios positivos para Candida, a língua aparece com maior frequência no grupo controle (66,67%), enquanto no grupo com PC a língua apareceu apenas 2 vezes (20%). Assim, 80% dos fungos foram encontrados nos sítios gengivais, especialmente os mais profundos (acima de 5 mm, 50%). Estes resultados parecem indicar que os sítios subgengivais de pacientes com PC são nichos preferenciais da Candida; e são particularmente interessantes, pois, como já foi dito, alguns artigos relatam que as espécies de Candida são onipresentes na cavidade bucal.

O presente estudo não mostrou a presença de fungos na cavidade bucal de forma significativa, porém, em 1995 relataram que as leveduras são de ocorrência comum na cavidade bucal de,

indivíduos saudáveis, sendo a Candida albicans a espécie predominante na microbiota bucal, constituindo 60 a 70% do total de isolamento, seguido pela Candida Tropicalis e Candida Glabrata.¹⁴ Como foram demonstradas altamente prevalentes em populações saudáveis e assintomáticas, o isolamento da Candida da cavidade bucal não implica necessariamente, na ocorrência de infecções.¹⁵

Sendo a periodontite uma doença multifatorial, o biofilme dental é considerado o iniciador desta doença, onde sua manifestação e progressão são influenciadas por vários fatores, como: pessoais, sociais, comportamentais, sistêmicos, genéticos, composição microbiana do biofilme dental e outros. Centenas de espécies de microrganismos reconhecidas e algumas ainda não identificadas habitam o sulco gengival. Contudo, tem sido mostrado que apenas poucas espécies desempenham papel significativo na etiologia da doença periodontal. A mera presença de periodontopatógenos putativos no sulco gengival não é suficiente para causar inflamação periodontal.¹⁶

Diversos fungos são habitantes normais da cavidade bucal, mas são mantidos em equilíbrio pela competição com bactérias e pelos mecanismos de defesa do hospedeiro. As alterações de qualquer destes fatores podem resultar do desenvolvimento de uma infecção fúngica.¹⁷

A utilização de antibacteriano de amplo espectro como auxiliares no tratamento periodontal tem sido um dos mais relevantes fatores para o desenvovimento de infecções por bactérias resistentes e por leveduras do gênero Candida,¹⁹ inclusive em pacientes portadores de HIV, que além de terem sua imunidade comprometida, são submetidos a tratamentos prolongados com antibacterianos para curar infecções bacterianas.²⁰

A porcentagem de isolamento do gênero Candida a partir da cavidade bucal apresenta uma variação de 30 a 60%,²¹ sendo a Candida Albicans o que possui maior fator de patogenicidade, o que possibilitaria o agravamento da doença periodontal com a capacidade de invadir o epitélio do sulco, inibição de função dos polimorfonucleares, lisar monócitos, presença de endotoxinas e produção de enzimas. A produção de fosfolipase juntamente com a proteinase parece exercer papel importante na invasão da célula do hospedeiro.²²

Em 2003, foi realizada uma análise da microbiota subgengival de pacientes com periodontite. Dentre os diferentes microorganismos existentes nos sítios subgengivais, fungos foram encontrados em 18% dos indivíduos com doença periodontal e 25% dos indivíduos periodontalmente saudáveis, não havendo diferença estatística significativa.²³ Verificaram a prevalência de material contendo levedura nas bolsas periodontais examinadas superior a 15,6%.²⁴

CONCLUSÃO

Candida sp foi encontrada na cavidade bucal de pacientes com Periodontite Crônica e indivíduos saudáveis, porém em proporções distintas de acordo com os diferentes sítios avaliados.

APLICAÇÃO CLÍNICA

Associar a presença de fungos em Pacientes saudáveis, na língua e em pacientes com Doença Periodontal nas bolsas profundas.

AGRADECIMENTOS

FAPERJ – Fundação Carlos Chagas Filho de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro, Nº processo: E-26.102.754.2013 Bolsa de Iniciação Científica.

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Endereço para correspondência:
Vivian Siqueira Barbosa
Av. Maracanã, 894 - apto 603
Tijuca - Rio de Janeiro/RJ
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e-mail: vsbodonto@gmail.com

Recebido: mar/2014
Aceito: mai/2014