Efetividade de um sistema rotatório para retratamento na remoção da obturação de canais radiculares

Effectiveness of a rotatory system for retreatment in the root canal filling removal

Daniela Silva Barbieri Mozardo^I;Renata Pardini Hussne^II; Celso Kenji Nishiyama^III; Augusto Bodanezi^IV; Alexandre Sandri Câmara^V

^I Cirurgiã-Dentista - Especialista em Endodontia pelo Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-HRAC/USP- Bauru/SP
^II Doutora em Endodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho"- Unesp, Araraquara/SP - Professora do Curso de Especialização em Endodontia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais-HRAC/USP- Bauru/SP ]]> ^IIIDoutor em Endodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho"- Unesp, Araraquara/SP - Chefe do Setor de Endodontia do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais- HRAC/USP- Bauru/SP
^IVDoutor em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru- USP, Bauru/SP - Professor Adjunto de Endodontia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS)
^VDoutor em Endodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho"- UNESP, Araraquara/SP - Professor do Curso de Especialização em Endodontia-ABO, Juiz de Fora/MG

Endereço para correspondência

RESUMO

O objetivo desse trabalho foi investigar a eficiência do sistema ProTaper Universal Retratamento (PUR) para a remoção do material obturador de canais radiculares durante o retratamento. Quarenta pré-molares inferiores extraídos foram tratados endodonticamente e, divididos aleatoriamente em dois grupos (n=20), cada qual a ser desobturado com o sistema ProTaper Universal Retratamento (GI) ou com o método mecânico/manual mediante o uso de brocas Gates Glidden e limas H (GII - controle). Depois de desobturados, radiografias vestíbulo-linguais e microscopias eletrônicas de varredura foram obtidas e avaliadas por dois examinadores calibrados para a presença e distribuição dos resíduos de materiais obturadores. Os dados obtidos foram submetidos aos testes Exato de Fisher e aos testes de Kruskal Wallis e Mann-Whitney post hoc, ambos ajustados ao intervalo de confiança de 95%. A proporção de resíduos detectados radiograficamente nos espécimes do grupo I foi significativamente superior à do grupo II somente no terço apical (p=0.0489). As diferenças nas quantidades de resíduos remanescentes detectados microscopicamente em ambos os grupos não foram estatisticamente significantes (p>0.05). O sistema Protaper Universal Retratamento foi tão efetivo quanto o método mecânico/manual para a remoção dos materiais obturadores de canais radiculares.

Palavras-chave: obturação do canal radicular; preparo de canal radicular; retratamento

ABSTRACT

The aim of this study was to investigate the efficiency of Protaper Universal Retreatment (PUR) for the removal of root canal fillings during retreatment. Forty lower extracted premolars were endodontically treated and randomly divided into two groups (n=20), each to be retreated with Protaper Universal Retreatment system (GI) or mechanical/manual method through Gates Glidden drills and H files (GII - control group). After retreatment, buccolingual radiographs and scanning electron micrographs were obtained and the resulting images were assessed by two calibrated examiners for the presence and quantity of root canal fillings residues. The data obtained were subjected to Fisher's Exact tests, Kruskal Wallis and Mann-Whitney post hoc tests, both adjusted to the 95% confidence interval. The proportion of residues detected in radiographic images of group 1 (PUR) was significantly higher than that of control group only in the apical third (p=0.0489). The differences in the amount of remaining residues detected microscopically in both groups were not statistically significant (p>0.05). The Protaper Universal Retreatment system was as effective as the mechanical/manual method for the removal of root canal fillings from root canals.

Keywords: root canal obturation; root canal preparation; retreatment

RELEVÂNCIA CLÍNICA

O sistema ProTaper Universal Retratamento apresenta-se como uma alternativa efetiva para a remoção de materiais obturadores durante o retratamento de canais radiculares.

Introdução

Uma das maiores dificuldades do retratamento é a etapa de remoção do material obturador para expor vestígios de restos necróticos e microrganismos que podem se estabelecer como antígenos⁴ e promover uma desinfecção mais efetiva do sistema de canais radiculares.⁵

A incapacidade de se remover todos os detritos de material obturador poderia dificultar ou impedir a ação das soluções irrigadoras ou de curativos intracanal sobre o biofilme remanescente do tratamento inicial ou ingressante em virtude de restaurações coronárias defeituosas.⁶ Não menos importante, nas paredes dentinárias cobertas por resíduos não removidos, a superfície disponível para o novo selamento com materiais obturadores ou restauradores se tornaria restrita e poderia, assim reduzir, as chances de sucesso para o novo tratamento.^7,8

Na busca por aperfeiçoar as manobras de retratamento, os instrumentos rotatórios de níquel-titânio, concebidos para o preparo químico-mecânico no tratamento inicial, passaram a ser utilizados também na remoção dos materiais obturadores dos canais radiculares. 9 O Sistema Protaper Universal Retratamento (PUR) constitui- se de três instrumentos de níquel-titânio de diferentes comprimentos, conicidades e diâmetros apicais de ponta concebidos para a remoção dos materiais obturadores dos canais radiculares durante o retratamento.¹⁰

Segundo a literatura, a desobturação com o sistema rotatório Protaper Universal Retratamento apresentou-se segura^7,11,12 e consumiu menos tempo do que aquela realizada com instrumentos manuais^11,13,14, além de ter reduzido a fadiga tanto do operador quanto do paciente¹¹ e promovido melhor limpeza das paredes do canal radicular, especialmente nas porções apicais curvas.⁷

Apesar das vantagens descritas na literatura pertinente, diferenças na quantidade de resíduos de materiais obturadores quando da comparação entre os sistema Protaper Retratamento e o método mecânico/manual não foram observadas por Takahashi et al. (2009)¹⁴, Bramante et al. (2010)¹⁵ e Kfir et al. (2012)¹⁶, ao passo que para Somma et al. (2008)¹³, a quantidade de resíduos que permaneceram nas paredes dos canais radiculares foi menor quando do uso dos instrumentos de níquel-titânio.

Dessa forma, faz-se necessário investigar se o sistema ProTaper Universal Retratamento promove limpeza mais eficiente das paredes dos canais radicular quando comparado radiográfica e microscopicamente à técnica mecânico/manual.

MATERIAIS E MÉTODOS

A execução dessa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética envolvendo pesquisa em Humanos do HRAC/USP (protocolo n° 238/2008). Um total de 40 dentes pré-molares humanos inferiores, extraídos (21±1 mm) dotados de raiz reta e canal único, foram mantidos em soro fisiológico até o momento do estudo.

Após o selamento das cavidades de acesso com cimento restaurador provisório (Coltosol, Vigodent SA Ind. e Com., Rio de Janeiro, Brasil) os dentes foram dispostos sobre películas radiográficas (Insight; Kodak Co. Rochester, NY, EUA) e radiografados no sentido vestíbulo-lingual à distância foco-filme de 35 cm por 0,30s em aparelho de raios X (X-70, Dabi Atlante, Ribeirão Preto, SP, Brasil) operando a 70 kVp e 8 mA. Os filmes expostos foram imersos no revelador por 3 min a 21º C, enxaguados com água por 10s, submersos em solução fixadora por 8 min, lavados com água corrente por 10 min e secos em local livre de poeira. Ao término dessa etapa, a extensão e homogeneidade (qualidade) das obturações foram avaliadas e dois espécimes que apresentaram defeitos no preenchimento dos canais foram descartados e substituídos por outros dois, posteriormente todos os espécimes foram armazenados em água destilada a 37°C.

Técnicas de retratamento
Decorridos 30 dias dividiu-se aleatoriamente os dentes em dois grupos de 20 espécimes, cada qual a ser desobturado por uma das seguintes técnicas: grupo I (GI) – Inserção do instrumento Protaper Universal Retratamento D1 nos 6 mm da porção cervical dos canais e, em seguida, do instrumento PUR D2 até o terço médio e, por fim, introdução do instrumento PUR D3 até atingir comprimento de trabalho. Todos os instrumentos foram acionados em motor elétrico (X Smart, Maillefer, Ballai-gues, Switzerland) ajustado em 500 rpm e torque 3.0 N.cm-1. Para as desobturações do grupo II (GII) empregou-se a técnica mecânica/manual em que as brocas Gates Glidden nos 3 e 2 foram utilizadas nos terços cervical e médio, respectivamente, num comprimento em que as mesmas começassem a apresentar resistência; seguidas da inserção de instrumentos manuais tipo Kerr de números 25 a 40, para abrir espaço na massa obturadora até o comprimento de trabalho, e das limas tipo Hedströen de números 35 a 50, no comprimento de trabalho. Cada conjunto de instrumentos rotatórios foi desprezado após a desobturação de cinco canais. Entre as trocas de instrumentos os canais de ambos os grupos foram irrigados com 1,0 mL de solução de hipoclorito de sódio a 2%. A remoção da obturação foi considerada completa quando os instrumentos utilizados ou a solução irrigadora não apresentaram resíduos visíveis a olho nu de materiais obturadores. Tanto a etapa de preparo quanto a de desobturação dos canais foram efetuadas pelo mesmo operador, com cinco anos de experiência.

Procedimentos de análise
Análise radiográfica
Após a secção transversal dos dentes ao nível da junção amelo- cementária, as raízes foram codificadas e radiografadas no sentido vestíbulo-lingual conforme protocolo anteriormente descrito. As 40 imagens radiográficas obtidas foram montadas em ordem aleatória sob uma máscara de acetato de etileno-vinil posicionada sobre uma caixa de luz fria fluorescente (Medalight LP-400; Hong Kong, China) situada em uma sala escura, privada de iluminação natural. Antes das avaliações, dois examinadores com menos cinco anos de experiência como especialistas em endodontia foram selecionados e orientados a interpretar as imagens radiográficas de maneira individualizada quanto à presença ou ausência de material obturador radiopaco em cada um dos terços (coronal, médio e apical) dos canais radiculares (Figura 1a e 1b). Prévio à análise das imagens, a calibração dos examinadores ocorreu a partir da avaliação conjunta de oito imagens radiográficas escolhidas aleatoriamente e eventuais divergências foram resolvidas com o auxílio de um terceiro colaborador. Os dados foram anotados em um formulário apropriado e nenhuma restrição quanto ao tempo de visualização foi imposta.

Análise microscópica
Em seguida as raízes foram clivadas longitudinalmente e uma das metades radiculares (mesial ou distal) de cada raiz foi aleatoriamente escolhida para que imagens das superfícies de cada um dos terços dos canais radiculares fossem magnificadas em 1000X com auxílio de microscópio eletrônico de varredura (DSM 940 A - Zeiss, Oberkochen, Baden- Württemberg, Alemanha) e obtidas por um operador que desconhecia a natureza dos grupos e as técnicas de desobturação empregadas nos canais (Figuras 2a e 2b).

Os dados obtidos a partir das análises radiográficas de cada terço radicular foram submetidos ao teste Exato de Fisher e os escores resultantes das avaliações microscópicas foram submetidos aos testes de Kruskall-Wallis e Mann-Whitney post hoc para comparações individuais entre os grupos em cada um dos segmentos do canal. Todos os testes foram ajustados ao intervalo de confiança de 95% e conduzidos com auxílio do programa SPSS 18.0 (SPSS Inc.Chicago, IL, EUA). A concordância inter-examinadores foi determinada por meio do teste Cohen-Kappa.

RESULTADOS

As proporções de terços em que materiais obturadores foram detectados radiograficamente para cada um dos grupos são apresentadas na Tabela 1.

Análise radiográfica
Não houve diferença estatística entre os grupos quanto à presença de resíduos existente nos terços cervical e médio dos canais radiculares (p=0.2691 e 0.2472, respectivamente). No terço apical, somente a proporção de superfícies com resíduos de material obturador no grupo

I foi estatisticamente superior à observada para o grupo II (p=0.0489) (Tabela 1). A concordância Kappa interexaminadores foi de 0.71.

Análise microscópica
As medianas dos escores obtidos para cada um dos grupos são apresentadas na Tabela 2. As diferenças nas quantidades de resíduos de materiais obturadores detectadas microscopicamente quando cada um dos terços foi comparado entre os grupos não se mostraram significantes do ponto de vista estatístico (p<0.05). Não houve diferenças estatísticas significantes quando da

comparação entre os terços cervical médio e apical em cada um dos grupos analisados (p<0.05). A concordância Kappa inter-examinadores obtida foi de 0.67.

DISCUSSÃO

A imagem radiográfica periapical é o recurso normalmente utilizado pelo clínico para investigar se resquícios de materiais obturadores permaneceram nos canais radiculares apesar dos esforços despendidos nas manobras de desobturação10. Radiografias são projeções bidimensionais de um objeto tridimensional e, con-

forme de Carvalho Maciel et al. (2006)¹⁷, o método radiográfico subestima a extensão dos resíduos que permaneceram aderidos às paredes. A partir dessa constatação, nos canais cujas imagens radiográficas não identificaram restos da obturação, a utilização de microscopia óptica ou eletrônica poderia revelar a existência de paredes recobertas por cimento obturador e guta-percha.^18,16

Neste estudo a análise radiográfica dos terços cervicais e médios dos canais desobturados com o sistema rotatório Protaper Universal Retratamento (PUR) demonstrou presença equivalente de materiais obturadores remanescentes nos canais quando da desobturação pela técnica manual/mecânica, resultado esse também observado em outras pesquisas.^13,18,19 O instrumento D1 do sistema PUR apresenta próximo à haste conicidade .09 e diâmetro superior ao das brocas Gates Glidden n°3, entretanto apesar dessa maior amplitude, a permanência de resíduos pode ter ocorrido em virtude da atuação centralizada, de ambos os instrumentos rotatórios testados, nos canais dos dentes pré-molares inferiores, tipicamente achatados em sentido mesio- -distal, de maneira que os materiais identificados nas radiografias se localizavam nas extremidades vestibular e lingual dos canais, conforme observado microscopicamente por Somma et al. (2010)¹³ e Xu et al. (2012)²⁰. Deve-se levar em conta que radiografias não representam com acurácia a quantidade de material obturador remanescente nas paredes dos canais radiculares)^17,18 e que embora o sistema PUR permita algum direcionamento de atuação a essas extremidades, as limas manuais tipo K constituem ainda uma forma viável para se efetuar a remoção mecânica de materiais obturadores desses locais.²¹

Na porção apical, a maior quantidade de material obturador constatada radiograficamente para o grupo I (PUR) não foi observada por de Carvalho e Scelza (2006)¹⁷, provavelmente pelo fato desses autores terem efetuado adicionalmente o repreparo dos canais após a desobturação. Os instrumentos do Sistema Protaper Universal Retratamento possuem secções transversais mais amplas e convexas, além de espiras mais rasas do que as observadas nas limas tipo H^13,16,21,22 , contudo, talvez a não abrangência de toda a circunferência apical do canal obturado pelas hélices cortantes dos instrumentos PUR D3 em virtude do diâmetro da ponta desse instrumento (0.30 mm) ter sido inferior ao da obturação inicial efetuada em canais cujo batente apical tenha sido conformado com limas manuais tipo K 35 (0.35 mm). O emprego subsequente de instrumentos manuais ou rotatórios com diâmetros de ponta ativa superiores aos utilizados para o tratamento inicial dos canais promove remoção de maior quantidade de resíduos das paredes, todavia, a eliminação completa desses resíduos do sistema de canais radiculares ainda não foi possível.^21,19,22

A partir das imagens geradas com o microscópio eletrônico de varredura observou-se quantidades estatisticamente equivalentes de resíduos distribuídos nas paredes do terço apical dos canais de ambos os grupos. Esse exame impõe uma restrição de área que pode não traduzir as reais condições de todas as superfícies dos canais radiculares. Entretanto, resultado semelhante foi descrito também por outros autores quando da análise por estereomicroscopia óptica em menores magnificações.^13,14,16 Esse igual desempenho de ambos os sistemas de desobturação testados contrasta com os resultados encontrados por Gu et al. (2008)⁷ e Tasdemir et al. (2008)¹¹, segundo os quais o emprego do sistema Protaper Universal Retratamento resultou em superfícies dentinárias apicais mais limpas, todavia ainda com resíduos. O uso, por esses autores, de instrumentos adicionais Protaper Universal F1, F2 e F3 para as manobras de repreparo após a desobturação com o sistema PUR poderia responder por essa dissonância. Todavia, deve-se ressaltar que resultados diferentes dos apresentados nesse trabalho poderiam ser esperados caso outros cimentos obturadores^21,22 ou técnicas de obturação²³ fossem utilizados.

Durante as manobras de desobturação com o sistema PUR detectou- se a fratura de um instrumento PUR D3, ocorrência não descrita nas pesquisas de Somma et al. (2008)¹³, de Carvalho e Scelza (2008)¹⁷, e Marfisi et al. (2010)²⁴. A resistência oferecida pelo material obturador à progressão apical da ponta do instrumento D3 poderia ser indicada como uma provável causa para esse acontecimento. Hussne et al. (2011)¹² afirmaram haver chance de fratura dos instrumentos destinados ao retratamento, especialmente por causa da sobrecarga torsional. Conforme as orientações do fabricante, diante de eventuais resistências na fase de desobturação, limas manuais deveriam ser utilizadas para confirmar e ultrapassar os obstáculos até o comprimento de trabalho desejado. O emprego de solventes durante a desobturação com o sistema PUR foi associado à maior demora¹⁴ e maior quantidade de guta-percha e restos de cimento obturador nas irregularidades das paredes dos canais radiculares e no interior de túbulos dentinários.^7,25

De maneira geral essa pesquisa confirmou as observações de outros autores^26,4 segundo os quais a obtenção de paredes dentinárias completamente livres de materiais obturadores é extremamente difícil, independente da natureza dos instrumentos empregados para tal. Logo, o desenvolvimento de novos sistemas e técnicas de desobturação ou recursos adicionais com o propósito de complementar a atuação dos métodos existentes, e assim desalojar os materiais obturadores dos locais inacessíveis aos instrumentos rotatórios ou manuais, são encorajados.

CONCLUSÕES

APLICAÇÃO CLÍNICA

Para os procedimentos de desobturação de canais radiculares, os Cirurgiões-Dentistas devem saber que a radiografia periapical mostra-se como um método pouco sensível para identificar se o todo o material obturador foi removido do canal radicular. Em virtude desse fato, medidas adicionais para a remoção de resíduos da obturação e repreparo químico-mecânico dos canais radiculares deveriam ser tomadas a fim de potencializar a desinfecção do sistema de canais radiculares e, dessa forma, aumentar as chances de sucesso para os retratamentos endodônticos. Além disso, é importante para o profissional a questão econômica, ou seja, realizar um trabalho de qualidade com um custo menor se possível.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem à colaboração do Prof.Dr. Marco Aurélio Gagliardi Borges pelo auxílio ao presente trabalho.

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Recebido: fev/2014
Aceito: jun/2014