Clareamento dental - efeito da técnica sobre a sensibilidade dental e efetividade

Dental bleaching - technique effect on dental sensitivity and effectiveness

Márcia Rezende^I;Sinésio Henrique Siqueira^II; Stella Kossatz^III

^I Mestre em Odontologia - Doutoranda em Odontologia pela Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG)
^IIEspecialista em Implantodontia - Mestrando em Prótese Dental pela Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic ]]> ^IIIDoutora em Odontologia - Professora associada da disciplina de Dentística Restauradora da UEPG

Endereço para correspondência

RESUMO

O clareamento dental associado parece ser mais estável ao longo do tempo. O objetivo foi avaliar a efetividade do clareamento (EC), sensibilidade dental (SD) e recidiva de cor (RC) no clareamento de dentes vitais. Foram distribuídos 30 pacientes em 2 grupos (n=15): clareamento associado (CA) e clareamento em consultório (CC). Foram realizadas 2 sessões de CC com PH 35% (Mix One Supreme, Villevie). O clareamento caseiro foi realizado no grupo CA com PH 6% (Mix Day, Villevie), por 4 semanas. A cor foi registrada com a escala Vita Classical, antes e após as 2 sessões de CC, durante o clareamento caseiro e pós-clareamento (1 semana, 1 mês e 6 meses). Os pacientes registraram a SD numa escala de 0-4. Utilizou-se os testes ANOVA e de Tukey para avaliar a EC, intensidade SD e RC. A SD foi analisada pelo teste de Fisher (p>0,05). A EC foi similar para as técnicas avaliadas (p>0,05). O grupo CC, apresentou RC significativa após 1 semana (p=0,008) e 1 mês (p=0,003), fato que não ocorreu em relação ao grupo CA, para estes períodos (p>0,05). Não houve diferença na estabilidade de cor entre os grupos 6 meses pós-clareamento (p>0,05). No CA 73% e no CC 80% dos pacientes apresentaram SD (p>0,05), sendo a maioria de intensidade leve (p>0,05). As técnicas avaliadas foram efetivas, porém o CA apresentou maior estabilidade da cor após 1 semana e 1 mês, mas não diferiu do CC 6 meses pós-clareamento. Não houve diferença de SD e de intensidade SD.

Palavras-chave: peróxido de hidrogênio;sensibilidade da dentina;clareamento dental

ABSTRACT

Keywords: hydrogen peroxide; dentin sensitivity;tooth bleaching

RELEVÂNCIA CLÍNICA

A técnica de clareamento dental associada não difere da técnica de consultório quanto à efetividade e sensibilidade dental.

Introdução

O clareamento dental tem sido amplamente realizado, pois a alteração na coloração dos dentes é um dos principais motivos de descontentamento dos pacientes¹. Trata-se de uma técnica segura e conservadora que devolve a estética contribuindo com a autoestima do paciente sem causar danos à estrutura dental.^2,3

Para a execução do clareamento dental vital utiliza-se peróxido de hidrogênio (H₂O₂ ou peróxido de carbamida em diferentes concentrações.^4,5 Estas substâncias, em contato com o esmalte dental formam radicais livres que atuam nas moléculas de pigmento deixando-as menos complexas, menos cromatizadas e difusível no meio bucal, promovendo o clareamento dos dentes.⁶

Na técnica de clareamento em consultório utilizam-se peróxidos em altas concentrações, variando de 20% a 38%^9,10, e pode ser realizada com ou sem a presença de luz.^5,11,12,13 O clareamento de consultório possui a vantagem da obtenção de resultados mais rápidos e maior controle da aplicação do produto e das áreas expostas ao agente clareador quando comparado ao caseiro¹⁴, além de não necessitar da colaboração do paciente quanto ao uso de moldeiras¹³, porém por se utilizar peróxidos com maiores concentrações pode causar maior sensibilidade dental.^15,16 Para a execução do clareamento caseiro utilizam-se moldeiras individuais de EVA (copolímero Etileno/Acetato de Vinila)^7,17 com peróxidos de baixa concentração (3% a 22%). Apesar de ser realizado em um período mais longo quando comparado ao clareamento de consultório¹⁸, observa-se redução na prevalência da sensibilidade.¹⁹ As técnicas mencionadas, podem ser associadas, iniciando com 1 ou 2 sessões de clareamento em consultório seguido pelo clareamento caseiro.^5,8,20

Como há poucos trabalhos comparando-se as técnicas de clareamento de consultório e associado, o objetivo deste estudo clínico foi avaliar a efetividade do clareamento, a sensibilidade dental e a estabilidade da cor, em pacientes submetidos às técnicas de clareamento dental associada e de consultório. Duas hipóteses nulas foram testadas: 1) Assume-se que não existe diferença quanto à efetividade e estabilidade da cor quando se utiliza as técnicas de clareamento de consultório e clareamento associado; 2) Não há diferença entre as técnicas de clareamento de consultório e clareamento associado quanto à sensibilidade dental.

MATERIAIS E MÉTODOS

O estudo clínico foi aprovado por meio do parecer nº 167/2010 pelo comitê de ética (COEP) local, sob protocolo número 14916/10.

Foram selecionados 30 pacientes segundo os critérios de inclusão: maiores de 18 anos, com boa saúde geral e bucal, com dentes livres de lesão cariosa e na cor A2 ou mais escuros5,9 de acordo com a escala Vita Classical (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemanha), e que concordaram com o TCLE; e critérios de exclusão: gestantes ou mulheres que estivessem amamentando, com presença de restaurações com mais de 1/6 na superfície vestibular e/ou prótese nos dentes anteriores superiores, retrações gengivais severas, sensibilidade dental, pacientes que já haviam realizado clareamento dental, portadores de aparelhos ortodônticos, dentes anteriores superiores tratados endodonticamente ou que apresentassem descoloração interna severa e que estivessem fazendo uso de medicamentos analgésicos e/ou anti-inflamatórios.

Após a seleção e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em 2 grupos (n=15): clareamento associado (CA) e clareamento de consultório (CC).

Foi realizada profilaxia dental com jato de bicarbonato de sódio (Profi Class, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil) nos dentes das arcadas superior e inferior, para remoção das manchas extrínsecas, duas semanas antes do início do clareamento dental. Os pacientes foram instruídos para que não utilizassem durante todo o experimento, dentifrícios ou qualquer outro produto contendo agentes clareadores em sua formulação ou aqueles indicados como coadjuvantes no clareamento dental. Os pacientes também deveriam evitar o consumo de alimentos com corantes como café, chá preto, vinho tinto entre outros.

A cor foi avaliada através da escala de cor Vita Classical (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemanha) composta por 16 guias de cor, a qual foi organizada por valor, do valor maior (B1) para o menor valor (C4). Embora esta escala não seja linear, ela foi organizada por valor representando um "ranking" com a finalidade de análise (Figura 1).^5,7,21 Para a mensuração da cor utilizou-se o terço médio da face vestibular dos incisivos centrais superiores, conforme orientação da American Dental Association.²²

Na mesma sessão do clareamento de consultório, as arcadas superiores dos pacientes do grupo CA foram moldadas com alginato (Jeltrate Plus) e após a obtenção do modelo de gesso foram confeccionadas as moldeiras individuais de EVA^7,17 (Placa para moldeira, Villevie, Joinville, Santa Catarina, Brasil), com 1mm de espessura. O clareamento caseiro foi iniciado no dia seguinte da

1ª sessão do clareamento de consultório, apenas para o grupo do clareamento associado (CA), utilizando H₂O₂ 6% (Mix Day, Villevie, Joinville, Santa Catarina, Brasil) durante 30 minutos, 2 vezes ao dia, com intervalo mínimo de 6 horas entre as aplicações, por 4 semanas, paralelamente e após o CC. Após a prova das moldeiras individuais, o clareamento caseiro foi meticulosamente explicado para cada voluntário. Estes deveriam aplicar uma gota do produto na região correspondente à face vestibular para cada dente da moldeira, levá-la em posição e remover o excesso do produto caso houvesse extravasamento para o tecido gengival. Após o período recomendado, os pacientes deveriam remover a moldeira e fazer um bochecho vigoroso com água para remoção do produto.

Para avaliação da efetividade do clareamento a cor foi registrada com a escala Vita Classical por dois avaliadores calibrados nos seguintes períodos: inicialmente e após as 2 sessões do clareamento de consultório e semanalmente durante o clareamento caseiro. Da mesma forma a cor foi registrada para avaliação da estabilidade da cor após o término do tratamento (1 semana, 1 mês e 6 meses). Foram realizadas fotografias digitais para o controle do clareamento, em todos os períodos de avaliação de cor.

Todos os pacientes receberam um diário para registrarem a sua percepção quanto a sensibilidade dental utilizando uma escala numérica de 5 pontos, onde 0 seria ausência de sensibilidade, 1 sensibilidade leve, 2 moderada, 3 considerável e 4 severa. Estes registros deveriam ser entregue aos pesquisadores semanalmente. Os pacientes

que apresentassem sensibilidade severa seriam imediatamente assistidos pelos pesquisadores para reverter o quadro da dor, utilizando dessensibilizantes ou analgésicos/anti-inflamatórios.^10,21,23

Foram utilizados os testes estatísticos de ANOVA de dois fatores e de Tukey para avaliar a efetividade do clareamento, recidiva da cor e intensidade da sensibilidade dental. A porcentagem de pacientes com sensibilidade dental foi analisada pelo teste de Fisher (α=0,05).

RESULTADOS

O clareamento dental foi efetivo para as duas técnicas avaliadas e não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (p>0,05).

O grupo CC, apresentou recidiva da cor significativa após 1 semana (p=0,008) e 1 mês (p=0,003), fato que não ocorreu em relação ao grupo CA, para os períodos avaliados (p>0,05) (Tabela 1).

A técnica de clareamento dental associada apresentou maior estabilidade da cor após 1 semana e 1 mês do término do clareamento, porém houve recidiva de cor após 6 meses do clareamento, sendo que não diferiu estatisticamente dos valores de cor encontrados

DISCUSSÃO

O clareamento dental é efetivo independentemente da técnica utilizada, desde que a técnica e o material clareador sejam corretamente selecionados e empregados. Porém de acordo com alguns pesquisadores^24,25, a técnica de clareamento dental associada poderia apresentar maior estabilidade da cor²⁶, devido ao tempo que o gel clareador permanece em contato com a superfície dental. Esta associação das técnicas potencializa o clareamento, o que pode favorecer pacientes que buscam tratamento rápido e efetivo, ou que apresentam dentes muito escurecidos.^5,8,20

Apesar do gel utilizado no clareamento de consultório ficar menos tempo em contato com a superfície dental, no presente estudo foi encontrada efetividade semelhante entre o clareamento de consultório e a técnica associada de clareamento. O menor tempo de contato do gel clareador com a superfície dental pode ter sido compensado pela grande quantidade de radicais livres existentes na concentração do H₂O₂ 35%, o qual promoveu a quebra das moléculas cromógenas de maneira eficiente.

A eficiência da técnica de clareamento de consultório foi demonstrada também em estudos recentes da literatura^10,11,21, como o de Reis e colaboradores⁹ 2013, que obtiveram clareamento de 8 unidades da escala vita (UEV) utilizando H₂O₂ 35%. A diferença da variação de cor final em UEV deste para o nosso estudo pode ser atribuída à diferença no critério de inclusão, já que Reis et. al. 2013⁹ incluíram pacientes de cor C2 e no presente estudo foi incluído a cor A2 ou mais escuros, não representando decréscimo na efetividade, pois a maioria dos pacientes ao término do clareamento apresentou dentes com coloração B1 ou A1, ou seja, as cores mais claras da escala Vita Classical.

O clareamento de consultório, apesar de ter a efetividade semelhante ao da técnica associada de clareamento dental, apresentou menor estabilidade da cor após 1 semana e 1 mês, porém após 6 meses não foi observada diferença estatisticamente significante na estabilidade da cor entre os grupos avaliados, o que nos levou a não rejeitar a primeira hipótese nula. Resultados semelhantes foram observados no estudo de Tay e colaboradores 2012²⁷, que avaliaram a estabilidade de cor após 2 anos de clareamento e não observaram diferença estatisticamente significante entre as técnicas de clareamento de consultório (H₂O₂ 35%) e de clareamento caseiro (peróxido de carbamida 16%).

A sensibilidade dental é um efeito adverso comumente encontrado durante o tratamento clareador, principalmente com a utilização de peróxidos mais concentrados. Apesar de promover diferentes níveis de sensibilidade dental, podendo variar de sensibilidade leve à sensibilidade severa, a intensidade da sensibilidade decresce com o passar do tempo não perdurando por mais de 48h.12 Mesmo associando duas concentrações de H₂O₂ (35% e 6%) não foi observado aumento na prevalência nem na intensidade da sensibilidade, não havendo diferença estatisticamente significante entre as técnicas

aplicadas, e assim a segunda hipótese nula não foi rejeitada. A prevalência de sensibilidade dental foi de 80% para os pacientes do grupo CC e de 73% para o grupo CA, o que está de acordo com estudos prévios da literatura^5,10, como o de Tay e colaboradores 200910 onde 86,7% dos pacientes tratados com H₂O₂ 35% apresentaram sensibilidade dental. A maioria dos pacientes em nosso estudo relatou intensidade de sensibilidade dental leve e nenhum paciente relatou sensibilidade severa. Apesar de ter sido relatada sensibilidade considerável, não houve necessidade da administração de medicamentos ou dessensibilizantes para ambos os grupos.

Para o clareamento caseiro utilizou-se H₂O₂ 6% por ser efetivo e apresentar rápida reação promovendo o pico de liberação de radicais livres em torno de 30 a 50 minutos.^28,29 De acordo com Al-Qunaian e colaboradores 2003³⁰, o gel clareador com H₂O₂ 3% após o período de 1h apresenta capacidade de reação de apenas 32%. Com o objetivo de aumentar a quantidade de radicais livres para realizar a quebra do pigmento de forma mais eficiente, optou-se pela utilização do H₂O₂ 6%, 2 vezes ao dia, durante 30 minutos. Além disso, a utilização da moldeira por um tempo mais prolongado pode gerar maior sensibilidade dental ao paciente.¹⁷ Assim além de colaborar para a redução do risco de sensibilidade dental, a rápida ação do H₂O₂ é responsável por quebrar as longas moléculas cromóforas deixando- as menores e difusíveis no meio bucal aumentando o índice de reflexão da luz²⁸ o que resulta em dentes mais claros.

CONCLUSÃO

Não houve diferença quanto a efetividade do clareamento dental entre as técnicas associada e de consultório ao término do clareamento e as mesmas não diferiram quanto a estabilidade da cor após o período de 6 meses. Não houve diferença na prevalência e na intensidade de sensibilidade dental para as técnicas utilizadas.

APLICAÇÃO CLÍNICA

1) A técnica de clareamento dental de consultório pode ser indicada para pacientes que desejam resultados rápido, efetivo e estável, e não gostariam de utilizar as moldeiras para clareamento dental.
2) A técnica de clareamento dental associada pode ser indicada para pacientes que buscam efetividade, estabilidade e menor número de sessões clínicas no consultório odontológico.
3) Não há diferença quanto a efetividade de cor e sensibilidade dental para as técnicas de clareamento dental associada e de consultório, podendo serem indicadas com segurança pelo Cirurgião-Dentista.

1. Samorodnitzki-Naveh GR, Geiger SB, Levin L. Patients' satisfaction with dental esthetics. J Am Dent Assoc 2007;138(6):805-8.         [ Links ]

2. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int 1989;20(3):173-5.

3. Leonard RH Jr, Bentley C, Eagle JC, Garland GE, Knight MC, Phillips C. Nightguard vital bleaching: a long-term study on efficacy, shade retention side effects, and patients' perceptions. J Esthet Restor Dent 2001;13(6):357-69.

4. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching: how safe is it? Quintessence Int 1991;22(7):515-23.

5. Bernardon JK, Sartori N, Ballarin A, Perdigao J, Lopes GC, Baratieri LN. Clinical performance of vital bleaching techniques. Oper Dent 2010;35(1):3-10.

6. Riehl H, Nunes E. As fontes de energia luminosa são necessárias na terapia de clareamento dental? In: eBook CIOSP, 2007:202-34.

7. Rezende M, Loguercio AD, Reis A, Kossatz S. Clinical effects of exposure to coffee during at-home vital bleaching. Oper Dent 2013;38(6):E229-36.

8. Deliperi S, Bardwell DN, Papathanasiou A. Clinical evaluation of a combined in-office and take-home bleaching system. J Am Dent Assoc 2004;135(5):628-34.

10. Tay LY, Kose C, Loguercio AD, Reis A. Assessing the effect of a desensitizing agent used before in-office tooth bleaching. J Am Dent Assoc 2009;140(10):1245-51. 11. Kossatz S, Dalanhol AP, Cunha T, Loguercio A, Reis A. Effect of light activation on tooth sensitivity after in-office bleaching. Oper Dent 2011;36(3):251-57.

12. Reis A, Dalanhol AP, Cunha T, Kossatz S, Loguercio AD. Assessment of tooth sensitivity using a desensitizer before light-activated bleaching. Oper Dent 2011;36(1):12-7.

13. Marson F, Sensi L, Vieira L, Araújo E. Clinical evaluation of in-office dental bleaching treatments with and without the use of light-activation sources. Oper Dent 2008;33(1):15-22.

14. Tanaka R, Shibata Y, Manabe A, Miyazaki T. Micro-structural integrity of dental enamel subjected to two tooth whitening regimes. Archives of Oral Biology 2010;55(4):300-8.

15. Croll TP. Bleaching sensitivity. J Am Dent Assoc 2003;134(9):1168. 16. Krause F, Jepsen S, Braun A. Subjective intensities of pain and contentment with treatment outcomes during tray bleaching of vital teeth employing different carbamide peroxide concentrations. Quintessence Int 2008;39(3):203-9.

17. Cardoso PC, Reis A, Loguercio A, Vieira LC, Baratieri LN. Clinical effectiveness and tooth sensitivity associated with different bleaching times for a 10 percent carbamide peroxide gel. J Am Dent Assoc 2010;141(10):1213-20.

18. Sulieman M, MacDonald E, Rees JS, Newcombe RG, Addy M. Tooth bleaching by different concentrations of carbamide peroxide and hydrogen peroxide whitening strips: an in vitro study. J Esthet Restor Dent 2006;18(2):93-100.

19. Mokhlis G, Matis B, Cochran M, Eckert G. A clinical evaluation of carbamide peroxide and hydrogen peroxide whitening agents during daytime use. J Am Dent Assoc 2000;131(9):1269.

20. Kugel G, Perry RD, Hoang E, Scherer W. Effective tooth bleaching in 5 days: using a combined in-office and at-home bleaching system. Compend Contin Educ Dent 1997;18(4):378,80-3.

22. American Dental Association. Guidelines for the acceptance of over the counter home-use tooth bleaching products. Council on Scientific Affairs 2006;1-14.

23. Charakorn P, Cabanilla LL, Wagner WC, Foong WC, Shaheen J, Pregitzer R, Schneider D. The effect of preoperative ibuprofen on tooth sensitivity caused by in-office bleaching. Oper Dent 2009;34(2):131-5.

24. Joiner A. Tooth colour: a review of the literature. J Dent 2004;32(1):3-12.

25. Dietschi D, Rossier S, Krejci I. In vitro colorimetric evaluation of the efficacy of various bleaching methods and products. Quintessence Int 2006;37(7):515-26.

26. Matis BA, Cochran MA, Wang G, Eckert GJ. A clinical evaluation of two in-office bleaching regimens with and without tray bleaching. Oper Dent 2009;34(2):142-9.

27. Tay LY, Kose C, Herrera DR, Reis A, Loguercio AD. Long-term efficacy of in-office and at-home bleaching: a 2-year double-blind randomized clinical trial. Am J Dent 2012;25(4):199-204.

28. Hirata R, Higashi C. Clareamento dental: conceitos e substâncias clareadoras. In: Tips Dicas em odontologia estética. São Paulo: Artes médicas, 2010:27-101.

29. Alonso de la Peña V, López Ratón M. Randomized clinical trial on the efficacy and safety of four professional at-home tooth whitening gels. Oper Dent 2014;39(2):136-43.

30. Al-Qunaian T, Matis B, Cochran M. In vivo kinetics of bleaching gel with three-percent hydrogen peroxide within the first hour. Oper Dent 2003;28(3):236-41.

Endereço para correspondência:
Márcia Rezende
UEPG Avenida Carlos Cavalcanti, 4748
Bloco M, Sala 64-A
Uvaranas - Ponta Grossa – PR
84030-900 Brasil
e-mail: mfssiqueira@uol.com.br

Recebido: mar/2014 ]]> Aceito: jul/2014