Candidíase oral em pacientes internados em UTI

Oral candidiasis in patients admitted to ICU

Jonathan da Silva Santos Siqueira^I;Simone Alves Batista^I;Arley Silva Jr.^II;Marisa Francisco Ferreira^III;Michelle Agostini^IV;Sandra R. Torres^V

^I Especialistas em Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais pela UFRJ ]]> ^II Cirurgião-dentista do Departamento de Patologia e Diagnóstico Oral da FO da UFRJ e do Programa Saúde Bucal Especial do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF) da UFRJ
^III Professora do Departamento de Patologia e Diagnóstico Oral da FO e do Programa Saúde Bucal Especial do HUCFF da UFRJ
^IVProfessora Adjunto do Departamento de Patologia e Diagnóstico Oral da FO e do Programa Saúde Bucal Especial do HUCFF da UFRJ
^V Professora Adjunto do Departamento de Patologia e Diagnóstico Oral da FO da UFRJ

Endereço para correspondência

RESUMO

A candidíase oral pode surgir como uma das consequências da má higiene, frequente nos pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI). Quando disseminada, pode complicar o quadro geral, aumentar o período de internação e levar o paciente ao óbito. O exame oral rotineiro realizado pelo cirurgião-dentista na UTI pode detectar precocemente o quadro de candidíase oral, favorecendo o tratamento e prognóstico. O objetivo deste trabalho é revisar a literatura sobre os dados relacionados à candidíase oral nos pacientes internados em UTI.

Palavras-chave: candidíase; UTI; higiene oral.

Oral candidiasis may develop as a consequence of poor hygiene. It is frequently observed in patients admitted to intensive care units (ICU). Oral candidiasis may disseminate and complicate patient`s condition, increasing the time of hospitalization and mortality rates. Routine oral examination of patients in the ICU will detect early oral candidiasis, favoring treatment and prognosis. The aim of this paper is to review the literature on the data related to oral candidiasis in ICU patients.

Keywords: candidiasis; ICU; oral hygiene.

Introdução

Em uma unidade de terapia intensiva (UTI) as chances de contrair infecções podem aumentar devido às condições dos pacientes e aos procedimentos realizados ¹. A internação em UTI pode provocar alterações que modificam a microbiota e facilitar as infecções fúngicas ^2,3. Quando não existem cuidados odontológicos, pode haver proliferação de bactérias e fungos no meio oral, comprometendo a saúde e recuperação do paciente ^1,4. A higiene oral nestes pacientes é importante para prevenir a colonização e proliferação de patógenos oportunistas ⁵.

A candidíase é uma das infecções fúngicas que mais acomete os pacientes em unidades hospitalares ³. Os agentes etiológicos mais frequentes são as espécies de Candida albicans, mas outras espécies como Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Candida glabrata e Candida krusei, podem frequentemente colonizar e/ou infectar os tecidos orais ^6,7. Clinicamente, a candidíase pode manifestar-se sob as formas agudas, crônicas ou mucocutâneas. O diagnóstico é realizado através de dados clínicos e exames laboratoriais e o tratamento é geralmente realizado com antifúngicos tópicos, no paciente imunocompetente ⁸.

A proposta deste artigo é realizar uma revisão da literatura sobre a presença da candidíase oral em pacientes internados em UTIs.

Infecção Hospitalar em UTI

Na UTI são tratados pacientes críticos, que devem ser monitorados ininterruptamente ⁹. Estes estão susceptíveis às infecções ¹ com mais gravidade e frequência ¹⁰, pois suas barreiras imunológicas, expectoração e o reflexo da tosse estão comprometidos ¹.

Atualmente, denominadas como infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) ¹¹, a infecção hospitalar, de acordo com a portaria nº 2.616/98, do Ministério da Saúde, é toda infecção adquirida em ambiente hospitalar, podendo manifestar-se durante a internação ou após a alta. Pacientes críticos, por estarem em um ambiente suscetível e imunidade baixa, apresentam maior vulnerabilidade. Estes fatores podem contribuir para o alto índice de infecção hospitalar em UTI e morbimortalidade ¹².

As infecções mais prevalentes são do trato respiratório, trato urinário, corrente sanguínea, sítio cirúrgico e pneumonia associada à ventilação mecânica ^11,12. Os agentes etiológicos mais encontrados em infecções hospitalares são Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp, Escherichia coli, Enterobacter sp. e Candida spp. ¹³. Consequentemente, às infecções nosocomiais poderá ocorrer aumento no tempo de internação dos pacientes, nos custos hospitalares ^1,14,11 e aumento do número de óbitos ¹.

Candidíase

A candidíase é uma infecção oportunista, causada por um micro-organismo fúngico, presente em, aproximadamente, 50% das pessoas como comensais. Este fungo apresenta diversos fatores de virulência, dentre os mais comuns, a propriedade de aderência aos tecidos e superfícies (como dentes, materiais restauradores e próteses), as enzimas hidrolíticas e a morfogênese ^6,7. Por outro lado, o meio oral apresenta mecanismos de proteção contra a Candida, como a barreira epitelial, a imunidade celular, a imunoglobulina A e algumas enzimas salivares, como lisozima, lactoferrina, lactoperoxidade e histatina ^6,7,15. Pela capacidade de dimorfismo, pode apresentar-se na forma de levedura, quando comensal, ou de hifa, quando patogênica aos tecidos orais ^16,17,18.

Há várias espécies de Candida com capacidade de colonização e infecção, sendo a Candida albicans a mais comum ^2,3,5. Nos pacientes hospitalizados é a mais isolada da microbiota oral, podendo ser encontradas mais de uma espécie de Candida no mesmo paciente, sendo mais comum nos imunocomprometidos ⁵. As espécies podem ser encontradas na pele, boca, língua, garganta e órgãos internos, causando lesões superficiais ou profundas, agudas ou crônicas ^17,18.

Denomina-se candidemia o isolamento de Candida spp. no sangue de pacientes sem evidências clínicas. Já na candidíase disseminada há presença de infecção em órgãos, como pele e olhos, podendo levar a uma endocardite e até comprometimento do sistema nervoso central ¹⁹, aumentando o período de internação e o risco de óbito ¹⁷. Os casos de candidemia com espécies não albicans são frequentes e também estão associadas à resistência e mortalidade ²⁰.

Entender os mecanismos de defesa envolvidos na infecção por Candida é importante para o planejamento de estratégias de prevenção, controle e tratamento das infecções. As principais células do hospedeiro envolvidas na defesa contra infecções por Candida são macrófagos e neutrófilos. Estes últimos são um dos principais mecanismos de defesa contra candidíase invasiva disseminada ²¹.

Estudos epidemiológicos são importantes para a prevenção e controle de infecções. Em um estudo realizado na UTI de um hospital da Inglaterra, a colonização por Candida spp. foi observada em 75% dos pacientes, em um ou mais sítios anatômicos, como boca e virilha, por exemplo ¹⁷. No Brasil, a candidíase também foi encontrada com a infecção mais prevalente nestes pacientes ²². Em um hospital no sul do Irã, 63,2% dos pacientes apresentaram colonização por Candida em diferentes locais anatômicos, durante a internação ³. No entanto, apenas entre 5 a 30% dos pacientes colonizados desenvolvem candidíase invasiva, geralmente numa fase mais tardia da internação ²³. Em um estudo realizado em pacientes internados em um hospital de Curitiba, o exame físico oral mostrou uma prevalência de candidíase de, aproximadamente, 30%, mas os autores não realizaram cultura para comprovação e identificação de espécies ².

Os pacientes internados em UTI podem apresentar maior densidade de colonização oral por espécies de Candida, onde a aderência fúngica pode estar facilitada pelo baixo pH, higienização deficiente, baixo fluxo salivar e interações com a microbiota. Outras explicações podem ser a constante reexposição e reinfecção por leveduras no ambiente hospitalar, a influência de terapia medicamentosa ou ainda a deficiência imunológica ⁵.

A colonização por Candida spp. em pessoas saudáveis e o isolamento das leveduras da boca não implica necessariamente em quadro de infecção ².

A candidíase oral é uma condição frequente devido a alterações locais e sistêmicas que modificam a microbiota oral. Entre as alterações locais estão o uso de aparelhos protéticos e ortodônticos, tabagismo, hipossalivação, mudança de hábitos alimentares e higiene oral deficiente ².

O fluxo salivar destes pacientes encontra-se frequentemente diminuído devido ao uso de medicamentos, aumentando a proliferação de microrganismos ⁶, além de outros problemas bucais ¹⁵. Para complicar, os pacientes internados com entubação traqueal se mantêm de boca aberta, gerando uma desidratação na mucosa oral ^24,25. O baixo fluxo salivar está associado com a elevação na contagem de Candida oral ⁷.

Entre os fatores sistêmicos predisponentes à candidíase estão o uso de medicamentos, imunossupressão, alterações hormonais, radioterapia, quimioterapia, Aids e outras doenças sistêmicas ². Como consequência da candidíase oral pode haver disgeusia, desconforto local e disfagia esofágica, que podem levar à deficiência nutricional, recuperação lenta e internação hospitalar prolongada ²⁶. A candidíase oral pode ainda disseminar para o trato gastrointestinal ²⁴ e levar ao óbito ²⁶. As espécies C. albicans, Candida glabrata e Candida tropicalis são frequentemente as mais encontradas na cavidade oral em pacientes internados em UTIs ⁵.

A candidíase oral pode apresentar-se de diferentes formas clínicas e dificultar o diagnóstico ¹⁶. Há quatro manifestações básicas: pseudomembranosa, eritematosa, crônica hiperplásica e queilite angular e mais de um tipo clínico pode manifestar-se ^2,16.

O diagnóstico de candidíase oral é fundamentado nos sinais presentes ao exame físico, assim como em dados da anamnese. Existem várias técnicas para coleta de material clínico para investigação da Candida nos tecidos orais, como: esfregaço, bochecho, cultura, coleta da saliva total e biópsia da mucosa A técnica a ser utilizada deve ser direcionada pelo tipo de lesão a ser investigada, pois cada uma possui vantagens e desvantagens ²⁷. No exame direto são observadas hifas e pseudo-hifas, nos casos de infecção. Em alguns casos de candidíase oral atípica ou resistente ao tratamento, a biópsia é o método mais indicado para confirmar o diagnóstico ¹⁹. A citopatologia consiste na obtenção de material através da raspagem da área a ser investigada, com uma espátula de metal ou microescova, para a coleta de células epiteliais. Após a coleta, é realizado esfregaço em lâmina de vidro, fixação em álcool e, posteriormente, coloração de Papanicolau ou PAS (ácido periódico de Schiff) para avaliação em microscópico. A vantagem desta técnica é o baixo custo, fácil execução, resultado rápido ²⁸, ser minimamente invasiva e indolor, importante para o paciente debilitado ²⁹.

A cultura fúngica pode ser solicitada para a investigação microbiológica das lesões, já que casos relacionados a espécies não albicans têm crescido ultimamente ²⁷. A C. glabrata é um exemplo, com alta taxa de mortalidade em relação a outras espécies não albicans. Foi descrita como a segunda espécie mais prevalente ¹⁸. Ao contrário das outras espécies, não é um fungo dimórfico, não forma pseudo- -hifas e apresenta-se como blastoconídio tanto no ambiente como quando patógeno. Os blastoconídios são menores que os de C. albicans e seu tratamento é mais difícil ¹⁸.

O Cirurgião-Dentista nas UTIs

Durante a internação pode haver deficiência na higienização oral ^31,32, fazendo com que o acúmulo do biofilme dental possa servir de reservatório para microrganismos patogênicos ^32,22,31,5. Foi observado que nos pacientes de UTIs a quantidade do biofilme aumenta com o tempo de internação, assim como aumentam os patógenos respiratórios que colonizam o biofilme ³¹. Foi sugerido que o acúmulo do biofilme nestes pacientes pode causar infecção ^31,1. No meio oral, a Candida pode agregar-se e aderir-se a outras espécies existentes, como estreptococos e patógenos encontrados no biofilme oral ⁵.

O cirurgião-dentista inserido na equipe hospitalar pode diagnosticar alterações bucais precocemente, avaliar presença do biofilme dental, realizar adequação do meio oral através de procedimentos curativos e preventivos, diminuindo a chance de infecções sistêmicas ²⁵. Sugere-se que o diagnóstico precoce e o tratamento das condições orais podem melhorar a condição sistêmica e a recuperação dos pacientes ².

Atualmente, existem vários recursos para cuidar das condições orais dos pacientes que se encontram em UTIs como escovas dentais elétricas, saliva artificial, antissépticos e raspadores de língua. Contudo, estes recursos são poucos utilizados pela falta de conhecimento e de assistência de dentistas dentro da UTI ³². Os cuidados e as técnicas de higienização visam à redução de infecções ¹⁰. Técnicas de higiene oral devem ser realizadas para minimizar a colonização e multiplicação de patógenos oportunistas, visando reduzir a prevalência de morbidade e mortalidade ⁵. Não há como padronizar o atendimento nos pacientes acamados, pois cada um apresenta um estado ou situação de saúde, portanto, a técnica de higiene oral é adequada para cada paciente 4.

Há uma busca por produtos que ajudem na homeostasia do ambiente oral e diminuição da carga microbiana, reduzindo o risco de infecção ¹⁰. Quando os cuidados bucais são realizados corretamente em pacientes na UTI, há redução do surgimento da pneumonia associada à ventilação artificial ³³.

Algumas soluções enzimáticas para a redução do biofilme dental contêm enzimas como a lactoferrina, que diminuem a incidência de C. albicans na mucosa oral, graças a sua ação e interação na saliva ¹⁰, além da lisozima e a lactoperoxidase para melhorar e restaurar a capacidade antimicrobiana da saliva ¹⁵. A higiene oral com clorexidina também pode ser considerada uma medida de baixo custo e altamente recomendada nas unidades de terapia intensiva. Além de econômica, quando comparada com os custos de um episódio de PAV, evita o uso de antibióticos e resistência bacteriana ³⁴.

Conclusão

A candidíase oral é uma infecção frequente em pacientes de UTI. Em pacientes graves pode complicar com a disseminação da infecção e a candidemia, estando associada ao aumento no período de internação e morte. A presença do dentista na UTI pode proporcionar um diagnóstico e tratamento precoce dos quadros de candidíase oral, reduzindo o risco de infecção sistêmica, tempo de internação e custos hospitalares.

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Recebido em 24/06/2014
Aprovado em 25/07/2014