Atenção secundária em saúde bucal no Rio Grande do Sul: análise descritiva da produção especializada em municípios com Centros de Especialidades Odontológicas com base no Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde

Secondary oral health care in the state of Rio Grande do Sul: descriptive analysis of the specialized production in cities with Dental Specialty Centers from the Outpatient Information System of the Unified Health System

Ana Luiza Cardoso Pires ^I; Jéssika Leandra Assunção Lopes Gruendemann ^I; Guilherme Scheeren Figueiredo ^I; Marcus Cristian Muniz Conde ^II; Marcos Britto Corrêa ^III; Luiz Alexandre Chisini ^IV

^I Graduandos de Odontologia, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Pelotas, RS, Brasil
^II Pós-doutorando em Odontologia, Universidade Federal de Pelotas, RS, Brasil
^III Professor adjunto, Universidade Federal de Pelotas, RS, Brasil ]]> ^IV Mestrando em Odontologia, Universidade Federal de Pelotas, RS, Brasil

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Resumo

Palavras-chave: Saúde Pública. Avaliação dos serviços de saúde. Serviços de saúde bucal. Especialidades odontológicas. Saúde bucal.

Abstract

Objectives: Dental Specialty Centers (CEOs) are facilities taken as reference for basic healthcare units, they should be linked to the National Register of Health Facilities (CNES), and offer specialized dental care to the public. Thus, this study aimed to describe the specialized dental production in the cities of the state of Rio Grande do Sul, Brazil, along with the CEOs, from the Outpatient Information System of the Unified Health System (SIA/SUS) data. Materials and methods: A retrospective retrospective longitudinal study was carried out by analyzing secondary data from SIA/SUS. A survey was performed at the CNES of CEOs registered in cities of the state of Rio Grande do Sul. Dental production of these cities was then searched directly at the Department of Informatics of the Unified Health System (DATA/SUS) database and tabulated. From this research, a background series was created for each city. The minimum monthly production required varied according to the modalities of CEOs (Interministerial Decree 1464, of 2011), and the number of CEOs per city. Results: Periodontics procedures were most prevalent (46.2%), followed by minor oral surgery (41.3%), and endodontics (12.5%). Regarding the fulfillment of goals, Pelotas was the city with the best performance (91%), followed by Caxias do Sul (90%), and Canoas (86%). In contrast, 13 cities reached only 25% or less of the established goals. Conclusion: There is a major difference in either the fulfillment or recording of specialized dental procedures in the cities with CEOs in the state of Rio Grande do Sul.

Keywords: Public health. Health services assessment. Oral health services. Dental specialties. Oral health.

Introdução

A saúde pública no Brasil consolida-se como direito universal e dever de todas as esferas de governo com a Constituição federal de 1988¹. Com um conceito ampliado e vinculado às políticas sociais e econômicas, a saúde pública busca atuar de forma integral, não meramente prestando assistência, mas, sim, prevenindo e promovendo a saúde². As últimas duas décadas foram anos de extrema importância e de mudança na saúde pública do Brasil. Em 1994, quando o Programa Saúde da Família foi apresentado, iniciou-se uma estratégia de consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS)³, em uma tentativa de inverter o modelo assistencialista vigente.

O Brasil Sorridente, como parte dessas novas políticas, visou contemplar a saúde bucal com o objetivo de universalizar o seu acesso. Sua efetivação proporcionou a reorganização da atenção básica, a ampliação e a qualificação da atenção especializada por meio da implantação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs) e dos Laboratórios Regionais de Prótese Dentária^8,9. Os CEOs, que são unidades de atenção secundária à saúde bucal, devem estar integrados ao planejamento locorregional e devem proporcionar assim, pelo sistema de referência e contrarreferência, a disponibilidade de procedimentos de média complexidade aos usuários do SUS^10,11.

Atualmente, os Centros de Especialidades Odontológicas estão divididos em três tipos: CEOs tipo I (três cadeiras odontológicas), aos quais são destinados mensalmente R$ 8.250,00 para custeio; CEOs tipo II (com quatro ou mais cadeiras), cujo valor mensal recebido é de R$ 11.000,00, e CEOs tipo III (possuem, no mínimo, sete cadeiras), cujo recurso de custeio é no valor de R$ 19.250,00. Esses centros devem funcionar 40 horas semanais, com um número de profissionais variável em função do tipo de CEO. Os pacientes atendidos nesses locais são encaminhados pelas unidades básicas de saúde ou pelas Equipes de Saúde da Família¹².

Assim sendo, os CEOs devem contemplar no mínimo as áreas de diagnóstico bucal, com ênfase em diagnóstico e detecção do câncer bucal, periodontia especializada, cirurgia oral menor dos tecidos moles e duros, endodontia e procedimentos básicos aos pacientes com necessidades especiais. A produção mínima mensal a ser realizada nos CEOs varia de acordo com a modalidade de cada um. CEOs tipo I devem realizar 80 procedimentos básicos, 60 de periodontia, 35 de endodontia e 80 de cirurgia oral, nos CEOs tipo II, 110 procedimentos básicos, 90 de periodontia, 60 de endodontia e 90 de cirurgia oral, já nos CEOs tipo III, 190 procedimentos básicos, 150 de periodontia, 95 de endodontia e 170 de cirurgia oral menor¹³.

Uma das formas de monitoramento das unidades básicas de saúde e dos centros de especialidades é pelo lançamento dos dados referentes aos procedimentos realizados no sistema informatizado do Ministério da Saúde. Essas informações, por sua vez, estão disponíveis em um grande banco de dados de domínio público. Além disso, o Ministério da Saúde prevê a utilização desse banco de dados como uma das ferramentas de gestão para a avaliação dos serviços, que é de fundamental importância como instrumento de planejamento, orientação e consolidação das políticas públicas¹⁴.

Apesar de encontrarmos centros de especialidades cadastrados há mais de dez anos no RS, a literatura carece de trabalhos que descrevam seu desempenho. Sendo assim, o presente trabalho tem o objetivo de descrever o cumprimento das metas da produção odontológica especializada do Rio Grande do Sul, para assim compreender o panorama regional e contribuir como instrumento das novas políticas públicas de saúde.

Materiais e método

Foi conduzido um estudo do tipo longitudinal retrospectivo com utilização de dados secundários do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS. As variáveis de interesse foram:

a) os municípios com CEOs cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde;

Dessa forma, realizou-se uma busca pelos CEOs dos municípios gaúchos cadastrados no CNES (disponível no portal: www.cnes.datasus.gov.br). Foram incluídos na amostra todos os CEOs encontrados e que se apresentavam ativos.

A produção odontológica, referente à Portaria 1.464, de 24 de junho de 2011, nesses municípios foi então pesquisada diretamente no banco de dados do Departamento de Informática do SUS (Data SUS), no item Informações de saúde, subitem produção ambulatorial, por gestor – a partir de 2008. Os dados pesquisados foram tabulados pelo programa TabWin, do Departamento de Informática do SUS e posteriormente exportados para o programa de planilhas Microsoft Excel, versão 2010.

Posteriormente à tabulação, criou-se uma série histórica (de janeiro de 2013 a março de 2015) para cada cidade. Esses procedimentos foram agrupados em quatro subgrupos de procedimentos: básicos, de periodontia, de endodontia e de cirurgia oral menor, de acordo com a Portaria Interministerial 1.464/2011. Para analisar o cumprimento das metas, criou-se um critério denominado indicador do cumprimento das metas. Esse indicador foi criado a partir de cada subgrupo de procedimento, que foi avaliado mês a mês, município a município, quanto ao cumprimento das metas referente ao tipo e ao número de CEOs cadastrados para cada cidade. Os dados foram tabulados dicotomicamente em uma planilha entre os que atingiam e não atingiam as metas estabelecidas. A coleta de dados foi realizada durante o mês de junho de 2015. Os dados foram analisados de maneira descritiva, estimando-se frequências absolutas e relativas das variáveis de interesse.

Resultados

Vinte e sete CEOs foram localizados e considerados elegíveis para o estudo. Desses, 21 eram CEOs tipo I, seis eram tipo II e nenhum CEO tipo III. Os CEOs estiveram distribuídos em 23 cidades gaúchas. Porto Alegre foi o município que mais apresentou CEOs, totalizando quatro, seguido de Pelotas com dois CEOs. Os demais municípios apresentaram apenas um CEO cadastrado (Tabela 1).

O maior número de procedimentos concentrou-se na área de periodontia (46,2%) seguida por cirurgia oral menor (41,3%). A endodontia concentrou apenas 12,5% dos procedimentos registrados (Tabela 2). Mais de 90 mil procedimentos especializados foram registrados no SIA SUS durante o período, somente Porto Alegre contribuiu com mais de 32 mil (35,8%) procedimentos. Em contrapartida, uma expressiva quantidade de municípios apresentou um registro de produção especializada extremamente pobre, chegando a ser nulo em algumas vezes (Tabela 2).

Uma ampla diferença de registros é observada (Figura 1) entre os municípios avaliados, principalmente em relação a procedimentos endodônticos. Quinze municípios (55,6%) dos 27 avaliados não registraram nem ao menos um procedimento de endodontia ou periodontia. Além disso, um dos municípios não registrou nenhum procedimento em nenhuma das áreas estudadas e outro município registrou apenas um único procedimento, na área de cirurgia oral menor.

Da mesma forma, observamos uma disparidade no cumprimento das metas, pois apenas seis (26%) dos 23 municípios atingiram mais que 50% das metas durante os 28 meses analisados (Tabela 3). Apesar de algumas cidades obterem altos índices no cumprimento das metas, a maioria dos municípios apresentou um registro que não atinge 30% das metas estipuladas. Entre os municípios com registros significativos, Pelotas foi a cidade que obteve o melhor desempenho, atingindo o cumprimento de 91% das metas, seguido de Caxias do Sul (90%) e Canoas (86%). Porto Alegre, apesar de ter a maior produção absoluta dentre os municípios, atingiu 66% das metas, considerando seus quatro CEOs.

Discussão

Por meio desta pesquisa, foi possível verificar uma grande disparidade no registro dos procedimentos especializados entre os municípios estudados. Poucos municípios apresentaram registro da produção especializada compatível com a estabelecida, e uma parte dos municípios apresentou produção especializada nula ou insignificante.

Dessa forma, constatou-se que foram registrados mais de 90 mil procedimentos especializados pelo SUS nos municípios com CEOs durante os 28 meses observados. No entanto, observa-se que há uma grande variação no cumprimento das metas entre os municípios gaúchos. Algumas cidades (Pelotas, Caxias do Sul, Canoas) obtiveram índices que podem ser considerados muito bons, de outro modo, a maioria dos municípios (74%) atingiu 50% ou menos das metas.

O presente estudo identificou uma grande concentração de CEOs em municípios de grande e médio porte populacional (Tabela 1), da mesma forma como é observado no restante do país, com um número maior nas regiões Nordeste e Sudeste do Brasil¹⁵. A tendência de estabelecimento de CEOs em cidades de grande e médio porte pode dar-se porque elas naturalmente servem de referência aos municípios menores circundantes, seja em concentração de hospitais ou de profissionais da saúde, além de possibilitarem maior infraestrutura.

Dessa forma, notou-se uma elevada produção especializada nesses municípios (Tabela 2 e Figura 1). Porto Alegre foi a cidade que mais realizou procedimentos especializados, totalizando mais de 32 mil nos 28 meses analisados. Canoas e Pelotas produziram, aproximadamente, 19 mil procedimentos cada, no mesmo período de tempo. A grande produção de Porto Alegre pode ser justificada pelo fato de o município apresentar quatro CEOs tipo I e por se tratar da cidade mais populosa do estado, o que acarreta em maior demanda por serviços de saúde.

Celeste et al.¹⁶ (2014) analisaram municípios brasileiros com e sem CEOs, observando que variáveis socioeconômicas (PIB per capita e IDH) não influenciaram o desempenho dos CEOs. Por outro lado, municípios com indivíduos com melhores condições financeiras apresentaram maior número de procedimentos em todas as áreas. De certa forma, isso pode ser reflexo das desigualdades sociodemográficas de nossa sociedade, em que indivíduos mais ricos tendem a utilizar mais os serviços de saúde. Assim, por se tratar da capital, e da maior economia do estado, é esperado que um maior número de procedimentos seja realizado nos CEOs de Porto Alegre.

É importante observar que os municípios que apresentam pouca ou nenhuma produção em uma das áreas têm esse mesmo problema nos demais serviços, sendo a endodontia a área com maior déficit. Esse padrão de distribuição dos procedimentos pode ser observado também em distintas áreas. Periodontia e cirurgia obtiveram uma distribuição semelhante em todos os municípios que registraram tais procedimentos; da mesma maneira, os procedimentos de endodontia concentraram as menores produções em todos os municípios. Isto pode ser explicado, em parte, pelo maior tempo necessário para realização de tratamentos endodônticos, que necessitam muitas vezes de duas sessões clínicas, quando comparado com os demais procedimentos. Além disto, existe menor exigência de procedimento/mês na área de endodontia pela portaria normatizadora. Enquanto que para um CEO tipo I são necessários oitenta procedimentos/mês de cirurgia oral menor e sessenta de periodontia, somente 35 são necessários para endodontia. Entretanto, mesmo com meta quantitativa mais baixa, qualitativamente, a endodontia teve pior desempenho, com menor cumprimento de metas.

Apenas seis (26%) dos 23 municípios atingiram mais do que 50% das metas cumpridas durante os 28 meses analisados. Pelotas obteve o melhor desempenho (91%), seguido de Caxias do Sul (90%) e Canoas (86%). Porto Alegre, apesar de ter maior produção total dentre os municípios, ficou logo atrás, apresentando 66% das metas atingidas. Nessa avaliação, referente ao cumprimento das metas, os procedimentos básicos representaram 25% das metas. Quando esses procedimentos são coletados, eles se somam aos demais procedimentos do município, superestimando a produção. Essa é uma das desvantagens inerentes ao modelo utilizado neste estudo.

A única forma de se obter dados pelo SIA SUS é a partir da unidade amostral Município, e não é possível coletar dados das unidades básicas de saúde ou dos CEOs individualmente. Dessa forma, a produção básica das unidades básicas de saúde sobrepõe-se aos dados registrados nos CEOs, o que superestima nossa avaliação, principalmente nos procedimentos de atenção básica que devem ser ofertados a pessoas com necessidades especiais nos CEOs. A produção secundária, em geral, é produzida exclusivamente nos CEOs, porém algumas unidades básicas de saúde podem realizar procedimentos especializados, mesmo que isso não seja rotineiro, o que poderia superestimar de maneira mais discreta nossos dados. No entanto, mesmo com essa esperada superestimação, observou-se um registro expressivamente pobre ou nulo em alguns municípios, principalmente no que tange aos procedimentos especializados.

Como o registro no SIA SUS é ferramenta prevista em portaria interministerial e pactuada com o município no momento da habilitação do CEO, a medida deve ser cumprida. Tal registro é previsto como uma das principais ferramentas de monitoramento e controle por parte da gestão pública¹³. Dessa forma, os municípios devem manter o registro do sistema alimentado, correndo o risco de sanções caso isto não seja realizado.

Contudo, observou-se extensa deficiência no registro ou cumprimento das metas por grande número de municípios. Talvez isso se deva a problemas organizacionais de algumas cidades e de seus gestores, o que deve ser corrigido rapidamente. Políticas públicas devem ser planejadas locorregionalmente, o que demanda o envolvimento e comprometimento de diversas pessoas e órgãos¹⁷. Dessa forma, fatores organizacionais podem estar contribuindo para o baixo número de metas atingidas além das peculiaridades e dificuldades locais enfrentadas por diferentes municípios e gestores.

Conclusão

Com base na produção registrada no Data SUS, conclui-se que a maioria dos municípios gaúchos com CEO não atingiu as metas estabelecidas. Tendo em vista que municípios devem obrigatoriamente registrar sua produção no sistema, correndo o risco de sanções no financiamento caso não o façam, ressaltamos a importância de mais fiscalização pelos gestores. Além disso, destaca-se a impossibilidade de separar os dados registrados nas unidades básicas de saúde dos registrados nos CEOs, o que torna limitada a interpretação dos dados ao superestimá-los. A condução de análises com dados disponíveis pelo sistema de informações do SUS pode ser de extrema relevância ao fornecer um amplo banco de dados que pode ser utilizado como ferramenta por gestores e pesquisadores, contribuindo assim na estruturação de novas políticas públicas de saúde.

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Endereço para correspondência:
Luiz Alexandre Chisini
Faculdade de Odontologia
Universidade Federal de PelotasUniversidade Federal de Pelotas
96015560 Pelotas, RS
e-mail: luizalexandrechisini@hotmail.com

Recebido: 23/09/15
Aceito: 05/01/16