Clinical and socio-behavioral determining factors of dental caries in deciduous and permanent dentitions in a city with optimal fluoride concentrations in the water supply

Danilo Bonadia Catani^I; Silvia Cypriano^II; Maria da Luz Rosário de Sousa^I

^IDepartamento de Odotnologia Sociel, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Piracicaba, SP, Brasil
^IICentro de Ciências da Vida, Faculdade de Odontologia, Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUCCAMP), Campinas, SP, Brasil

Autor correspondente

RESUMO

O objetivo deste estudo foi verificar a prevalência de lesões e atividade de cárie em escolares residentes em um município com concentração ótima de fluoreto na água e investigar os possíveis fatores associados. A amostra foi composta por 603 escolares, sendo 315 de 5 anos e 288 de 12 anos. As prevalências de lesões e atividade de cárie foram quantificadas de acordo com os critérios da OMS e de Nyvad, respectivamente. Variáveis sócio-demográficas e questões sobre saúde bucal foram investigadas através de um questionário enviado aos pais/responsáveis. Associações foram verificadas por meio de um modelo hierárquico de análise estatística baseado num quadro teórico de ocorrência de cárie. Aos 5 anos, o ceod foi 2,63 (±3,37) e a porcentagem de escolares com atividade de cárie foi de 62,2%. Aos 12 anos o CPOD foi igual a 2,23 (±2,57) e a porcentagem de escolares com atividade de cárie foi de 78,8%. O componente cariado foi o que apresentou maior percentual para dentições decídua e permanente. Na dentição decídua, a presença de lesões de cárie esteve associada à falta de automóvel na família (p=0,02) e à ausência de visita a cirurgiãodentista no último ano (p=0,01). Atividade de cárie, em ambas as dentições, esteve associada à ausência de consulta a cirurgião-dentista no último ano (p=0,01). Nenhum fator esteve associado com lesões de cárie na dentição permanente. Os resultados deste estudo corroboram os relatos na literatura quanto à importância do monitoramento constante e a influência do fator socioeconômico na presença da doença cárie em ambas as dentições.

Descritores: Cárie dentária. Epidemiologia. Flúor. Fatores socioeconômicos.

ABSTRACT

The aim of the present study was to evaluate the prevalence of lesions and active caries in schoolchildren living in a city with optimal fluoride concentrations in the water supply and investigate the possible associated factors. The sample consisted of 603 scholars, 315 at the age of 5, and 288 at the age of 12. The prevalence of lesions and active caries were quantified according to criteria from the World Health Organization and Nyvad, respectively. Sociodemographic variables and questions regarding oral health were assessed using a structured questionnaire answered by the children's parents or their legal guardian. Associations were found by applying a hierarchical approach based on the theoretical framework of caries. In children of 5 years of age, the dmft was 2.63 (±3.37), whereas for scholars, the active caries reached 62.2%. In children of 12 years of age, the DMF was 2.23 (±2.57), while the percentage of scholars with active caries was 78.8%. The caries component presented the highest percentage for deciduous and permanent dentitions. Children of 5 years of age whose parents did not have a car or who had not visited the dentist within the previous year were more likely to present caries lesions (p=0.02 and p=0.01, respectively). Deciduous dentitions from children of 5 and 12 years of age who had not visited the dentist in the year prior to the study were also more likely to present active caries (p=0.01). No factors associated with caries lesions in permanent dentitions could be observed. The results confirm prior reports in the literature regarding the importance of constant monitoring and the influence of socioeconomic factors when caries are present in both dentitions.

Uniterms: Dental caries. Epidemiology. Fluorine. Socioeconomic factors.

INTRODUÇÃO

No entanto, o diagnóstico de prevalência de cárie, indicado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para levantamentos epidemiológicos, considera apenas como presença de cárie os elementos dentais com presença de cavitações, estágio tardio da doença. Deste modo, outros aspectos da saúde bucal, como o diagnóstico de estágios iniciais da cárie dentária, deveriam ser enfatizados em levantamentos epidemiológicos, conhecendo-se também a prevalência e distribuição com que ocorrem, já que o diagnóstico precoce de lesões iniciais de cárie, ainda no estágio reversível, bem como a análise de fatores relacionados, podem ajudar na avaliação de risco individual, sendo possível planejar um tratamento mais simples, menos invasivo e de menor custo².

Ainda, apesar de a cárie dentária ser um assunto bastante estudado, existem poucos dados sobre esse assunto na dentição decídua³. Sabe-se que os hábitos alimentares e de higiene bucal são estabelecidos muito cedo na infância, portanto, a implementação de medidas preventivas e educativas com a finalidade de promoção de saúde bucal na dentição decídua é fundamental⁴. Desta maneira, o reforço constante durante o desenvolvimento, na infância, garantiria um hábito estabelecido na vida adulta⁵.

O município de Itatiba apresentou uma baixa prevalência de cárie dental na dentição permanente em 2000 (2,31±2,3)⁶, assim como outros que possuem fluoretação das águas de abastecimento público no Estado de São Paulo. Porém não há dados sobre os estágios iniciais desta doença, bem como estudos avaliando o impacto da mesma na dentição decídua, fatores importantes que possibilitam a determinação de programas de saúde e mesmo o acompanhamento de tendência na história de cárie dentária.

Desta forma, o objetivo deste estudo foi analisar a prevalência e a atividade de cárie dentária, bem como os fatores associados a esta doença, nas dentições decídua e permanente em escolares no município de Itatiba-SP, utilizando um modelo hierárquico baseado no modelo de cárie dentária.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo transversal foi realizado em 2004 e a amostra foi constituída por crianças de 5 e 12 anos de idade, matriculadas em escolas públicas e instituições privadas de ensino do município de Itatiba no Estado de São Paulo. Segundo o Instituto de Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2002, o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH-M) no município era de 0,83, valor que, segundo o Programa das Nações Unidas para Desenvolvimento (PNUD), representa uma cidade com alto desenvolvimento humano, ocupando o 41º lugar dentre os 645 municípios do Estado de São Paulo. O município possuía, em 2002, 96,5% dos domicílios com acesso a rede de abastecimento público de água.

O município de Itatiba fluoreta suas águas desde 1980, e os dados apresentados do programa de heterocontrole da fluoretação da água de abastecimento público, realizado desde 1998 pelo laboratório de Bioquímica da Faculdade de Odontologia de Piracicaba - UNICAMP, revelam uma homogeneidade das amostras, oscilando dentro dos limites mínimo e máximo da concentração ótima (0,6 a 0,8 ppm F), estando de acordo com a normatização da vigilância sanitária brasileira⁷.

Aprovação do projeto de pesquisa

Amostra

O tamanho amostral foi calculado de acordo com a taxa de prevalência máxima esperada (50%), adotando-se para tal, nível de confiança de 95% (α=0,05) e precisão de 10% (d=0,10)⁸. Optou-se por admitir o tamanho maior de amostra com base na indicação da Organização Mundial da Saúde (OMS)⁹, admitindo-se perda de 20%. Assim, o número de escolares selecionados para compor a amostra foi de 326 crianças para cada idade (n=652). Desses, 49 (7,5%) se ausentaram no dia de exame e/ou pais/responsáveis não responderam o questionário enviado, assim, a amostra final da pesquisa foi de 603 escolares. A seleção da amostra foi casual simples, mediante listagens fornecidas pelas instituições. As crianças de 5 anos de idade representaram 52,2% (n=315) da amostra e os escolares com 12 anos, 47,8% (n=288).

Os examinadores foram constituídos por 4 cirurgiões-dentistas previamente treinados (40hs) por meio de discussão, estudo de diapositivos e exames bucais. As crianças que participaram deste processo não participaram da amostra do estudo final. No processo de calibração, o percentual de concordância inter e intra-examinador para experiência (ceod/CPOD) e atividade de cárie variou de 89 a 99% (Kappa= ,80 a 0,98). Os exames foram realizados nos meses de agosto a novembro de 2004. Foram reavaliados 10% da amostra para o cálculo do percentual de concordância intra-examinador durante a pesquisa, o qual variou de 99% a 100% (Kappa=0,99 a 1,00) e para atividade de cárie, variou de 97% a 99% (Kappa=0,91 a 0,94).

Medidas

Foi verificada a experiência da doença cárie, sob luz natural, com uso de espelho e sonda tipo "ball point" (CPI), medida pelo índice ceod e CPOD para dentes decíduos e permanentes, respectivamente, segundo os critérios da OMS¹⁰, após escovação supervisionada. Para cada elemento dental também foi avaliada a atividade de cárie dentária, sob luz artificial e secagem dos dentes por 8 segundos, segundo a reflexão e textura da superfície (ativa ou inativa), assim, lesões ativas foram consideradas aquelas com aspecto de giz, opacas e rugosas e lesões inativas, aquelas com aspecto duro, brilhante e liso¹¹.

Considerou-se, para a análise dos dados, a presença de experiência da doença cárie (ceod/CPOD>0); e como presença de atividade de cárie dentária, a presença de sinais clínicos descritos anteriormente.

Para seleção da amostra, obteve-se a autorização dos pais/responsáveis pelas crianças para a realização dos exames, por meio do consentimento livre e esclarecido, com as devidas informações do que seria realizado, o qual foi enviado juntamente com um questionário¹², com o intuito de se avaliar o nível sócio-econômico: escolaridade dos pais/responsáveis (estudou até 8 anos, de 8 a 12 anos e mais que 12 anos), renda familiar, posse de veículo automotivo (sim e não), sexo (masculino e feminino); hábitos de saúde bucal: frequência diária de escovação, frequência diária de consumo de produtos contendo sacarose e tipo de água consumida (abastecimento público, mineral/galão e poço artesiano); e acesso a serviços odontológicos: visita ao dentista no último ano (sim e não) e orientação de higiene oral (sim e não). Para a variável etnia, utilizou-se o recomendado pelo IBGE: amarelo, branco, negro e pardo. Esta variável foi estratificada em dois grupos: brancos e não brancos (pardos + negros) para possibilitar a análise estatística. Não houve relatos de etnia amarela. A variável renda foi codificada usando a mediana (R$ 500,00), assim como as variáveis: frequência de escovação e de ingestão de produtos contendo sacarose (3 vezes ao dia).

Análise Estatística

As variáveis categóricas foram avaliadas por meio do teste Qui-quadrado e as contínuas, pelo "Teste t" ou teste de Mann-Whitney e o valor para a rejeição da hipótese nula foi ajustado em p≤0,05. Um modelo hierárquico foi executado usando uma estrutura teórica baseado no modelo de cárie dentária proposto por Bastos et al.¹³ As variáveis independentes foram arranjadas em três blocos: no bloco 1 foram incluídos os fatores sócio-econômicos, o bloco 2 foi composto de hábitos individuais (higiene, consumo de sacarose e acesso às fontes do fluoreto) e o bloco 3 incluiu o acesso aos serviços odontológicos (Figura 1). A análise estatística foi realizada usando o software de SPSS 12.0 (SPSS Inc, Illinois, EUA). Inicialmente, a aproximação hierárquica consistiu nas regressões univariadas que foram executadas a fim de verificar as medidas do efeito de cada variável estudada em relação aos resultados. Seguindo, as regressões logísticas múltiplas (multivariadas) foram realizadas dentro de cada nível, usando o método inverso stepwise. As variáveis foram selecionadas e mantidas nos níveis hierárquicos subseqüentes se os valores de p permanecessem <0,10 após o ajuste dentro de seus próprios níveis e após o ajuste, para as variáveis hierárquicas superiores que permaneceram associadas aos resultados com um valor de p<0,10 dentro de cada nível. Finalmente, somente as variáveis que tiveram um p<0,10 em cada um dos dois resultados nos modelos precedentes foram adicionadas em modelos finais inteiramente ajustados¹⁴. As Odds Ratio (OR) não ajustadas e ajustadas foram calculadas com os intervalos de confiança de 95% (CI).

RESULTADOS

As características sociodemográficas da população estudada estão apresentadas na Tabela 1.

O índice ceod aos 5 anos de idade foi de 2,63 (dp=3,37), sendo que 44,8% apresentou ceod=0 (livres de cárie, segundo o critério da OMS). A porcentagem de crianças com atividade de cárie foi de 62,2% e dentre os considerados livres de cárie (ceod=0), 28,4% apresentaram atividade da doença, ou seja, a presença de mancha branca ativa. Observou-se que os componentes de maior relevância para a determinação da prevalência da cárie dentária foram: dentes cariados (73%), seguido pelos obturados (24,7%) e extraídos (2,3%).

Nos escolares de 12 anos de idade, o CPOD foi de 2,23 (dp=2,57), sendo que 42,4% apresentou ceod igual a 0. A porcentagem de escolares com atividade de cárie foi de 78,8% e dentre os considerados livres de cárie segundo o critério da OMS, 79,5% apresentaram atividade da doença. Nesta idade, a porcentagem de dentes cariados foi de 49,8%, de obturados, 48,9% e de perdidos, 1,3%.

Análise Hierárquica

As variáveis que permaneceram associadas estatisticamente significantes, quando realizada a análise de regressão logística hierárquica, estão apresentadas na Tabela 3.

Com relação à atividade de cárie, as variáveis que apresentaram significância estatística em crianças de 5 anos de idade, na primeira fase de análise (Tabela 4), foram: possuir renda familiar menor que 500,00 reais [OR=2,20], consumir outro tipo de água que não a de abastecimento público [mineral/poço artesiano: OR=0,95, outros tipos: OR=3,33], e não ter visitado o cirurgião-dentista no último ano [OR=10,83]. As que permaneceram estatisticamente significantes, na seqüência da abordagem hierárquica, estão apresentadas na Tabela 5.

Aos 12 anos de idade, na primeira fase de análise, as variáveis que apresentaram associação estatisticamente significante com presença de lesões de cárie foram (Tabela 2): pai com estudo acima de 12 anos [de 8 a 12 anos: OR=0,28, menor que 8 anos: OR=0,59] e consumir outro tipo de água que não a de abastecimento público [mineral/poço artesiano: OR=2,00, outros tipos: OR=1,18]. Quando realizada a análise de regressão logística hierárquica, nenhuma variável apresentou associação significante estatisticamente (Tabela 3).

Com relação à presença de atividade de cárie em escolares desta idade, a única variável que apresentou significância estatística, na primeira fase de análise e permaneceu após a abordagem hierárquica foi não ter visitado o dentista no último ano (Tabelas 4 e 5).

DISCUSSÃO

A água de abastecimento público é considerada como um dos melhores meios de uso de flureto para o controle da cárie dental, pois além dos seus atributos como agente promotor de saúde pública¹⁵, ela se enquadra perfeitamente nos conceitos atuais do mecanismo de ação anti-cárie do fluoreto¹⁶. Estratégias preventivas como a fluoretação da água de abastecimento público, a disseminação dos dentifrícios fluoretados e a maior ênfase em programas preventivo-educativos, dentre outros, provocaram, nas últimas décadas, uma diminuição da prevalência de cárie dentária¹. De fato, a prevalência de lesões de cárie aos 5 anos de idade no município de Itatiba (2,6) está próximo do encontrado no Estado de São Paulo (2,9)¹⁷ e de municípios que fluoretam suas águas no sudeste do Estado^18,19. A prevalência de lesões de cárie aos 12 anos (2,2) foi menor que a média nacional do último levantamento, realizado em 2003, cujo índice CPO-D foi de 2,78, estando, assim, de acordo com as metas preconizadas pela Organização Mundial da Saúde para o ano 2000, que propunha um CPO médio igual ou menor do que 3. Também, está abaixo do encontrado em alguns estudos nacionais em municípios com fluoretação de água de abastecimento público^20-22, porém, acima da média encontrada em municípios com fluoretação da água no sudeste do Estado (1,9)¹⁸.

Contudo, um elevado percentual de crianças apresentou sinais clínicos de estágios inicais desta doença (>60% em ambas as idades), acima, portanto do encontrado em outros estudos²³, os quais se não controlados podem progredir para cavitações. Ainda, os resultados apresentados mostram um elevado percentual de dentes considerados como hígidos pelos critérios da OMS com presença de atividade de cárie, principalmente na dentição permanente. Isso se deve, porque de acordo com os critérios da OMS para realização de levantamentos epidemiológicos, somente lesões cavitadas são consideradas no índice de cárie. Em contraste, o método de exame visual detalhado, utilizado para verificação de atividade de cárie, registra os primeiros sinais visíveis do processo de cárie^11,24; e podem representar um retrato mais fiel no momento do exame e a possibilidade de se intervir coletivamente para evitar o surgimento de cavidades.

O fato de a doença cárie apresentar associação estatística significante a pais que não possuíam veículo automotivo e renda familiar inferior a R$ 500,00 (esta somente na primeira fase de análise) sugere a importância dos fatores socioeconômicos na determinação desta doença, como demonstrado por outros estudos^25,26. Portanto, esta situação demonstra as dificuldades encontradas pelo sistema de saúde para tornar realidade os princípios constitucionais da universalização e eqüidade das ações e serviços de saúde.

A atividade de cárie na dentição decídua, na primeira fase da análise, esteve associada, também, ao consumo de produtos ricos em sacarose com frequência maior que três vezes ao dia. Sabe-se que o padrão brasileiro de consumo de doces é um dos mais altos do mundo, aumentando, nas últimas décadas, para quase 15% de todas as calorias diárias exigidas²⁷, quando o recomendável é no máximo 10%, equivalente à cerca de 40 a 55 g/dia ou 15 a 20 Kg/ano de açúcar²⁸. Segundo Cury et al.²⁹, uma alta exposição a carboidratos fermentáveis pode modificar a composição do seu biofilme, favorecendo sua cariogenicidade. Tem sido relatado maior presença de cárie dentária em crianças que consumiam, em alta frequência, alimentos considerados como cariogênicos^30,31. Embora, no presente estudo esta variável não apresentou significância estatística no modelo final, cabe ressaltar que 24,8% das crianças livres de cavitações apresentaram sinais iniciais da doença e que medidas de controle da frequência de ingestão de açúcar poderiam auxiliar na prevenção e/ou controle da cárie dental.

Consideramos que a principal limitação deste estudo se refere aos fatores associados com cárie dental, os quais foram baseados em auto-relato dos pais/responsáveis, sem qualquer verificação. Portanto, não sabemos quanto os resultados podem ter sido influenciados pelo viés da recordação. Além disto, outros prováveis determinantes no processo de desenvolvimento de cárie não foram investigados, tais como avaliação de dieta e biofilme dental. Apesar destas limitações, foi possível, através do modelo hierárquico, considerar os aspectos da estrutura social, tais como características do ambiente, sistemas/serviços de saúde, condições socioeconômicas e características demográficas que influenciam direta ou indiretamente a ocorrência do desfecho em questão¹³. Assim, sugere-se que o planejamento de políticas de saúde deve estar pautado no conhecimento da distribuição da doença na população, considerando causas, efeitos e soluções possíveis dos problemas, dimensionando melhor os recursos disponíveis.

CONCLUSÃO

Os resultados apresentados mostram a importância do monitoramento da doença cárie em seus diversos estágios de evolução e sugere que a presença desta doença também está relacionada com variáveis indicativas de nível socioeconômico.

AGRADECIMENTOS

A Eliete Coelho, coordenadora de saúde bucal do município de Itatiba no ano de 2004, e equipe, que permitiam e auxiliaram na realização desta pesquisa.

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Autor correspondente:
Maria da Luz Rosário de Sousa
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Recebido em 12/08/2010 – Aceito em 16/11/2010

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