Fatores sócio comportamentais em grupos de polarização da cárie dentária em escolares e préescolares em município de médio porte

Socio-behavioral factors in dental caries polarization groups in preschool and schoolchildren in a mid-sized city

Lídia Fátima Hildebrand e Silva ^I; Regiane Cristina do Amaral ^I; Maria Paula Rando Meirelles ^II; Maria da Luz Rosário de Sousa ^II

^I Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, FOP/ UNICAMP, Piracicaba, São Paulo, Brasil
^II Departamento de Odontologia Social, FOP/UNICAMP, Piracicaba, São Paulo, Brasil

RESUMO

Objetivo: Avaliar a experiência de cárie dentária, identificar os grupos de polarização e verificar os fatores associados à doença cárie dentária em escolares e pré-escolares do município de Pirassununga, SP. Materiais e Métodos: A coleta de dados foi realizada por levantamento epidemiológico em 2006, em pré-escolares de 5 anos (n = 113) e escolares de 12 anos (n = 117). Foram utilizados os códigos e critérios padronizados pela OMS. Em seguida, realizou-se análise de regressão de Poisson entre grupos com presença de cárie dentária (CPOD/ceod > 0) e grupo SiC (Significant Caries Index). Resultados: Aos 5 anos, 62,8% da amostra era composta por crianças livres de cárie, com média do ceod de 2,0 (dp = 2,9) e média do SiC 4,0 (dp = 3,6). Aos 12 anos, a média de CPOD foi de 1,2 (dp = 1,9), a média do SiC foi de 3,1 (dp = 2,4) e 53,8% eram livres de cárie. As variáveis que se apresentaram associadas à cárie dentária aos 5 anos no grupo com experiência de cárie dentária (ceod > 0) foram: ter procurado o dentista por motivo de dor/cárie (p = 0,00) e ter como responsável pelo sustento o pai ou a mãe (p = 0,053). No grupo de polarização (SiC) foram: frequência de escovação de 1 a 2 vezes ao dia (p = 0,052) e ter visitado o dentista no último ano (p = 0,025). Aos 12 anos, no grupo com experiência de cárie dentária (CPOD > 0), as variáveis com força de associação foram: meio de transporte ônibus/bicicleta (p= 0,026) e ter faltado à escola por dor/cárie (p = 0,011). No SIC, as variáveis encontradas foram: meio de transporte ônibus/ bicicleta (p = 0,034) e ter visitado o dentista no último ano (p = 0,023). Conclusão: Em ambos os grupos etários, na dentição decídua e dentição permanente, em ambos os grupos (CPOD e SiC), a experiência de cárie foi associado a fatores socioeconômicos, sóciocomportamentais e de acesso.

Descritores: Cárie dentária. Epidemiologia. Fatores socioeconômicos.

ABSTRACT

Aim: To evaluate the experience of dental caries, identify polarization groups, and verify factors associated with dental caries in children and adolescents in the city of Pirassununga, SP, Brazil. Methods: Data collection was conducted by epidemiological survey in 2006 among preschool children at 5 years of age (n=113) and school children at 12 years of age (n=117). This study followed the codes and standardized criteria set forth by the World Health Organization (WHO). After, the Poisson regression analysis was performed comparing the dental caries group (DMFT/ dmft > 0) and SiC group (Significant Caries Index). Results: At 5 years of age, 62.8% of the sample consisted of caries-free children, with a DMFT average of 2.0 (SD = 2.9) and a SiC average of 4.00 (SD = 3.6). At 12 years of age, the average DMFT was of 1.2 (SD = 1.9), with a SiC average of 3.1 (SD = 2.4); 53.8% were caries-free. The variables associated with caries at 5 years of age in the dental caries group (DMFT > 0) included: having sought out a dentist because of pain / caries (p = 0.00) and having either a father or a mother as the main financial provider (p = 0.053). In the polarization group (SiC), the variables included: frequency of tooth brushing of 1-2 times per day (p = 0.052) and having visited the dentist within the past year (p = 0.025). At 12 years of age, in the dental caries group (DMFT > 0), the variables with strong association were: means of transportation - bus/bicycle (p = 0.026) - and having been absent from school due to pain/caries (p = 0.011). The SiC variables included the means of transportation - bus/bicycle (p=0.034) - and having visited the dentist within the past year (p = 0.023). Conclusion: In both age groups, in deciduous and permanent dentitions as well as in both the DMFT and SIC groups, caries experience was associated with socioeconomic, sociobehavioral, and access factors.

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento de estratégias para atuar nos grupos que tem maiores chances de adoecimento, com base em evidências, é importante para garantir planejamento de ações e políticas de saúde de acordo com as necessidades locais¹. Dessa forma, para se conseguir mudanças da abordagem no processo saúde-doença em Odontologia² e para estimular os municípios a monitorar as doenças bucais, se faz o uso de questionários socioeconômicos, como tentativa de se demonstrar as desigualdades existentes e seus efeitos³.

Estes questionários socioeconômicos têm sido utilizados em levantamentos epidemiológicos nacionais, nos quais se tem observado declínio da doença cárie dentária⁴, concomitantemente ao surgimento do fenômeno de polarização da doença⁵. Assim, diante dessas observações, alguns estudos utilizaram o Significant Caries Index (SiC), a fim de se verificar os fatores associados à ocorrência de cárie dentária neste grupo^6-12 e comparar com a experiência de cárie em toda a população estudada.

O SiC foi proposto por Bratthal em 2000, não para excluir os métodos e índices existentes utilizados para mensurar a doença cárie dentária, mas para somar-se a esses, com enfoque específico em grupos de polarização. Este índice é constituído pelo terço da população com maior presença da doença, tendo como meta para 2015 o valor médio de CPOD igual a 3,0 para a idade de 12 anos ^7,13.

Estudos demonstram que a etiologia multifatorial da cárie dentária está associada a fatores socioeconômicos, demográficos e comportamentais, como o nível de escolaridade materna em escolares e pré-escolares, baixa escolaridade dos cuidadores, ingestão diária de açúcares, escolaridade dos pais, número de pessoas por domicílio, posse de automóvel e renda familiar ^10-12. Sendo assim, torna-se importante conduzir estudos em municípios que desconhecem tais resultados¹⁴.

Assim, o objetivo desse estudo foi avaliar a experiência de cárie dentária, identificar os grupos de polarização e verificar fatores associados à doença.

Realizou-se um estudo epidemiológico transversal com coleta de dados através de levantamento epidemiológico em pré-escolares de 5 anos e escolares de 12 anos, em escolas públicas, no ano de 2006, em Pirassununga, SP. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, UNICAMP, sob o número de processo 136/2006.

O município pertence à Direção Regional de Saúde X, de Piracicaba, SP. Possui área de 726,94 mil m², contando com 70.641 habitantes15 e grau de urbanização de 91,62%¹⁵. A população menor de 15 anos corresponde a 19,86% da população total. O IDH é de 0,83915, indicando que o município tem alto desenvolvimento humano. A taxa de analfabetismo da população com maiores de 15 anos é de 6,05%15. A água de abastecimento público está em 99,70 % dos domicílios 15, sendo a mesma fluoretada, com teores considerados adequados ao município (0,6 a 0,8 ppmF) ¹⁶.

A cidade de Pirassununga é contemplada com a fluoretação na água de abastecimento público desde a década de 1970 (SAEP- Serviço de Água e Esgoto de Pirassununga), com heterocontrole efetuado pela Vigilância Sanitária Municipal, pelo PROÁGUA (Programa de vigilância da qualidade da água para o consumo humano - RSS-45 31/01/92).

No município de Pirassununga, a saúde bucal está inserida no contexto da atenção básica e é composta por 01 centro odontológico com 04 consultórios, que funcionam em três períodos; 01 centro odontológico com 02 consultórios que funcionam em dois períodos; 05 consultórios distribuídos nas Unidades de Saúde da Família. O município conta, ainda, com uma equipe de prevenção constituída por 02 cirurgiãs-dentistas que fazem o programa preventivo nas creches e escolas públicas (dados do momento do levantamento epidemiológico, 2006).

A amostra foi selecionada em dois estágios, utilizando-se a técnica de amostragem aleatória simples: primeiramente, foram selecionadas as escolas públicas e a seguir os pré-escolares e escolares. Como o município não dispunha de dados anteriores, o tamanho amostral foi calculado considerando-se alta experiência de cárie (50%), admitindo-se erro de desenho igual a 2 e mais 20% de perda, sendo selecionadas 120 crianças para cada idade. Para controlar a taxa de não resposta, optou-se por realizar 02 (duas) visitas a cada escola selecionada.

Os critérios de exclusão no estudo foram: ser portador de doenças sistêmicas graves, fazer uso de aparelho ortodôntico fixo com quatro ou mais bandas ortodônticas e não ter autorização dos pais para participação por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Os dados foram coletados por meio de exames clínicos e questionário estruturado. Quatro examinadores participaram do estudo. A calibração dos mesmos ocorreu em oficinas de treinamento que tiveram duração de 24 horas, entre conteúdo teórico e prático. Para a padronização da equipe, utilizou-se a técnica do consenso. Tomou-se como referência o modelo proposto pela OMS¹⁷, tendo sido aprovados para participação no levantamento os examinadores que obtiveram a concordância inter-examinador igual ou superior a 85%.

Os exames epidemiológicos foram realizados sob luz natural, utilizando-se espelho bucal plano nº 5 e sonda periodontal "ball point", seguindo as recomendações da OMS, assim como para os índices e códigos utilizados¹⁷. Os pais responderam um questionário com 15 perguntas com abrangência nas variáveis demográficas, socioeconômicas e comportamentais.

Do questionário enviado, foram consideradas e analisadas as seguintes variáveis e a forma de categorização, como se segue - fatores socioeconômicos: anos de estudo do pai e anos de estudo da mãe, dicotomizado em ensino fundamental incompleto e ensino médio em diante; meio de transporte dicotomizado em utilizar ônibus ou bicicleta e carro ou moto e renda mensal de até R$ 500,00 ou superior a R$ 500,00 e responsável pelo sustento, dicotomizado em apenas um responsável, pai ou mãe e com mais de uma pessoa responsável pelo sustento, pai e mãe; fatores comportamentais: ter ido ao dentista no último ano e há mais de um ano; frequência de escovação dicotomizada em 1 e 2 vezes por dia ou 3 a 4 vezes por dia, faltar à escola por odontalgia (sim e não) e motivo de consulta ao dentista foi dicotomizado em rotina/manutenção e dor/cárie.

Este estudo baseou-se em dois desfechos: experiência de cárie (ceod > 0 e CPOD > 0) e experiência de cárie no grupo de polarização (SiC). As variáveis foram dicotomizadas ou categorizadas de acordo com estudos anteriores publicados18 ou pelas frequências calculadas. As variáveis que apresentaram p ≤ 0,25 na análise bivariada entraram no modelo de estudo de análise de Poisson.

RESULTADOS

Foram examinados 113 pré-escolares (5 anos de idade), dos quais 80,5% responderam ao questionário. A média obtida para o ceod foi 2,0 (dp=2,9) e a média do SiC foi de 4,0 (dp= 3,6), sendo 62,8% da amostra livre de cárie. Analisando os componentes do ceod, 67% eram cariados e 33% obturados. Em relação ao índice SiC, 68% eram cariados e 32% obturados. Não houve componentes extraídos.

Para a idade de 12 anos, foram examinados 117 escolares, onde a média do CPOD foi de 1,2 (dp = 1,9) e a média do SiC foi de 3,1 (dp = 2,4). A taxa média de resposta ao questionário socioeconômico aos 12 anos foi de 74,18%. Aos 12 anos, 53,8% da amostra estava livre de cárie. No grupo CPOD, os componentes se distribuíram da seguinte forma: 48% tinham dentes cariados ou restaurados, 49% estavam com os dentes restaurados e 3% perdidos. No SiC, 51% dos componentes foram cariados, 45% restaurados e 4% perdidos.

A polarização da cárie dentária pode ser observada na figura 2, na indicação em barra vertical do SiC, que se inicia com CPOD= 1.

As variáveis foram dicotomizadas de acordo com a frequência encontrada. Posteriormente realizou-se o teste Qui Quadrado e os dados foram apresentados em uma única tabela (Tabela 3). Para o grupo de 12 anos, os dados foram analisados em dois desfechos: CPOD (CPOD = 0 e CPOD > 0) e SiC (Significant Caries Index).

As variáveis das análises nos dois desfechos SiC e CPOD que tiveram valor (p ≤ 0,25) entraram para o modelo de análise multivariada (Poisson).

Para o grupo CPOD > 0 aos 12 anos, as variáveis que tiveram força de associação para cárie dentária foram: ter faltado à escola por dor/cárie dentária e o meio de transporte ônibus/bicicleta, com conotação socioeconômica. Para o SiC, as variáveis associadas foram: visita ao dentista no último ano e meio de transporte ônibus/bicicleta.

DISCUSSÃO

Apesar do município de Pirassununga não ter dados publicados na ocasião do estudo, que foi realizado em 2006, os resultados revelaram que tanto na dentição decídua quanto na permanente, nos dois grupos estudados (CPOD e SiC), a experiência de cárie esteve associada aos fatores sóciocomportamentais. Os resultados semelhantes entre os dois desfechos nas duas idades estudadas se confirmaram também quando se analisou os componentes do índice ceod/ CPOD, com porcentagens de dentes restaurados e cariados muito próximas.

No presente estudo, a média do índice ceod foi 2,0 para os pré-escolares. Esse resultado foi semelhante ao do estudo no município de Rio das Pedras, SP, que apresentou ceod de 2,47 e ao do interior da região Sudeste do país no SB Brasil 201019 (ceod = 2,23).

Dessa forma, podemos afirmar que o município de Pirassununga, em 2006, apresentava menor prevalência de cárie dentária frente aos municípios citados. No entanto, este índice foi maior que o encontrado no município de Piracicaba9, que foi de 1,65. Para o grupo com alta experiência de cárie (SiC= 4,0), a média encontrada foi menor que o município de Leme, (SiC=5,26) em 20094. Assim, é encontrado no presente estudo um grupo com alta experiência de cárie evidenciada pelo grupo polarizado, mesmo tendo o município um valor de ceod considerado baixo comparado a outros municípios^7,19.

Aos 5 anos, 62,8% dos pré-escolares e aos 12 anos, 53,8% dos escolares estavam livres de cárie (LC). Em Leme, município próximo a Pirassununga, com características demográficas semelhantes, um estudo demonstrou que aos 5 anos de idade, 49,3% eram LC e aos 12 anos, 41,6%, em 20044. Os resultados de Pirassununga para LC são maiores do que os resultados encontrados no SB Brasil 201019, para o interior da Região Sudeste, cujos resultados foram de LC = 48,9 % (aos 5 anos) e de LC = 47,5 % (aos 12 anos).

Na dentição decídua, os grupos estudados (ceod ≥ 0 e SiC) apresentaram diferenças na prevalência da doença, assim como diferentes fatores associados à mesma. Os resultados para o grupo com experiência de cárie (ceod) demonstraram que os fatores associados foram ter procurado atendimento odontológico por dor/cárie e ter o pai ou a mãe como responsável pelo sustento da família.

O fato de ter procurado atendimento por dor/ cárie também foi resultado encontrado em estudo realizado em Pernambuco¹². Procurar atendimento em caso de dor/cárie pode indicar dificuldades tanto no processo de substituição de padrões no acesso aos serviços⁵, quanto à necessidade de realização de ações integradas à saúde. Ou, ainda, pode refletir uma prática usual entre cuidadores sobre o momento de procurar atendimento, que dessa forma, fazem-no tardiamente.

Outro fator associado à experiência de cárie no grupo como um todo, aos 5 anos de idade, no presente estudo, foi ter apenas um responsável pelo sustento do lar, o que sugere duas hipóteses: uma delas é que com apenas um dos pais trabalhando, a renda mensal seja menor e as condições socioeconômicas mais desfavoráveis, apesar de renda não ter, diretamente, apresentado associação nesse estudo. E a outra, de acordo com Santos e Santos²⁰, que afirmam que as famílias compostas apenas por mãe ou pai e seus filhos, nas quais além de existir somente um responsável pelo sustento (famílias monoparentais), esse mesmo ente divide o tempo com os cuidados dos filhos, o que os torna vulneráveis²⁰.

Aos 5 anos, o SiC apresentou como fatores associados à de frequência de escovação 1 a 2 vezes por dia e ter visitado o dentista no último ano. A frequência de escovação de 1 a 2 vezes ao dia foi fator de risco para uma pior condição de saúde bucal no presente estudo, resultado que corrobora com estudo conduzido na Turquia²¹. No entanto, diferiu do estudo de Piracicaba⁹, no qual a frequência de escovação não foi associada à experiência de cárie.

A outra variável associada ao SiC, aos 5 anos, foi ter visitado o dentista no último ano. Esse resultado sugere problemas de acesso a consultas odontológicas (modelo assistencial), ou padrão de procura por atendimento, onde este último se deu somente em caso de necessidade, como foi observado em estudo em Recife, PE¹². Dessa forma, podemos dizer que os resultados obtidos aos 5 anos, tanto no ceod quanto no SiC, sugerem intervenções que podem ser organizadas nesses grupos, com possibilidade de resultados positivos. A promoção de mudança de hábitos sobre higiene bucal e a ampliação do acesso são intervenções que podem ser feitas pela gestão sobre a atuação das Equipes de Saúde Bucal da Estratégia de Saúde da Família.

Aos 12 anos, o estudo teve como resultado, em relação à média do Estado de São Paulo, baixa experiência de cárie dentária. No grupo como um todo, as variáveis que apresentaram força de associação foram: faltar à escola por dor de origem dentária e meio de transporte ônibus/bicicleta. As faltas à escola por dor de origem dentária, que também foi resultado de estudo conduzido em Paulínia,SP, em 2008⁷, além do problema de acesso e de comportamento diante dos serviços, tem impacto negativo na vida dos escolares, tanto pelas faltas quanto pelo sofrimento ocasionado por problemas bucais.

A outra variável que demonstrou força de associação aos 12 anos foi meio de transporte ônibus/ bicicleta, o que foi significativo para os dois desfechos (CPOD e SiC). Da forma como foi dicotomizado no presente estudo, essa variável evidenciou a condição socioeconômica na análise. Muitas vezes, a representação da condição socioeconômica deve ser feita por mais de uma variável que reproduza essa condição²² e pode ser feita pela indicação de bens que reproduzam poder financeiro para adquirir bem estar. No presente estudo a renda não foi diretamente relacionada, o que pode ser explicado pelo fato de que nem sempre o responsável pelas respostas do questionário tem conhecimento da real condição econômica familiar²³. A cárie dentária foi associada às piores condições socioeconômicas. Dados semelhantes foram encontrados em outros estudos²². No grupo com alta experiência de cárie (SiC) foi associado, ainda, meio de transporte (p = 0,036) e ter visitado o dentista no último ano (p = 0,023).

O meio de transporte utilizado, ônibus ou bicicleta, além de reforçar a relação entre condições socioeconômicas desfavoráveis e cárie dentária, reforçou também os demais resultados deste estudo, demonstrando que os dois grupos estudados (dois desfechos) se comportaram de forma semelhantes. O mesmo pode ser comprovado na análise dos resultados dos componentes do índice CPOD.

Apesar de alguns autores como Antunes²⁸ avaliarem que o índice SiC seria apenas um reflexo sistematicamente enviesado para valores mais levados do já conhecido CPO e sua aplicação em estudos de associação e testes de hipóteses pouco adicionaria em termos de poder explicativo, este índice poderia ser útil para revitalizar a proposição de metas para os níveis de cárie, em especial para sua diminuição da doença no grupo mais afetado, reduzindo, como consequência, o fenômeno de polarização, ou seja maior acesso ao serviço.

No momento do estudo inexistiam dados epidemiológicos anteriores nesta população, o que consideramos como uma limitação, uma vez que impossibilitou o cálculo da amostra por meio da experiência passada da doença cárie.

CONCLUSÃO

O município de Pirassununga apresentou baixa experiência de cárie dentária. Os fatores associados à experiência de cárie foram comportamentais, de acesso e socioeconômico. Em decorrência da baixa experiência de cárie, os grupos de polarização e com experiência de cárie apresentaram resultados semelhantes. Assim, o presente estudo mostrou que não há necessidade de se analisar o SiC no grupo de polarização quando a amostra estudada apresentar alta porcentagem de livres de cárie e baixa experiência de cárie dentária.

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