Reação inflamatória periapical: repercussões sistêmicas?

Apical periodontitis: systemic repercussions?

Francisco Wanderley Garcia de Paula e Silva^I; Alexandra Mussolino de Queiroz^II; Kranya Victória Díaz-Serrano^II; Léa Assed Bezerra da Silva^III; Izabel Yoko Ito^IV

^ICirurgião-dentista da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
^IIProfessora Doutora da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo ]]> ^IIIProfessora Titular da Disciplina de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
^IVProfessora Titular da Disciplina de Microbiologia da Faculdade de Ciências Farmacêuticas de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

RESUMO

A correlação entre as reações inflamatórias periapicais e a saúde orgânica ainda é um assunto polêmico no meio médico e odontológico. Diversos estudos têm aventado a possibilidade de as reações inflamatórias na região periapical ocasionar em alterações cardiovasculares, doenças respiratórias, diabetes, osteoporose, uveíte, abscesso intracraniano, bacteriospermia e subfertilidade, fascite necrosante, mediastinite e endocardite bacteriana pela disseminação por difusão, planos anatômicos, bactérias via corrente sanguínea, moléculas advindas de microrganismos e mediadores da resposta imune ou inflamatória. Entretanto, uma vez que esses estudos se baseiam em relatos de casos, pesquisas futuras se fazem necessárias para estabelecer os reais mecanismos de disseminação e em que intensidade os microrganismos presentes no biofilme apical, a resposta imuno-inflamatória periapical e as interações antígeno anticorpo são capazes de levar a reações sistêmicas.

Descritores: Lesão periapical; Alterações sistêmicas; Proteína C-reativa.

ABSTRACT

The relationship between apical periodontitis and general health is a controversial subject in medical and dental field. Several papers have suggested that chronic periapical inflammation may lead to cardiovascular events, respiratory diseases, diabetes, osteoporosis, uveitis, intracranial abscess, mediastinitis, and bacterial endocarditis. These alterations can occur due to dissemination throughout anatomic planes , blood stream bacterial spread, or due to host response against products and by-products from microorganisms. However these pieces of evidence are based on case reports and determination of the mechanisms by which bacteria present in the apical biofilm can reach other parts of the body and elicit systemic disturbances should shed light on this theory.

INTRODUÇÃO

A possibilidade de as doenças bucais interferirem na saúde geral não é um assunto recente, uma vez que esta relação foi inicialmente relatada pelos assírios, no século VII a.C. Entretanto, pouco se falava sobre esta correlação, até que , no século X VIII, Benjamin Rush observou que pacientes com artrite poderiam ser curados após a remoção de seus dentes "infectados".¹

Posteriormente, um pesquisador chamado Miller, em 1890, relacionou a presença de microrganismos às patologias da polpa dental . A partir daí, os profissionais da área médica passaram a mostrar grande interesse sobre os efeitos das alterações pulpares na saúde geral e, em 1900, Willian Hunter propôs a teoria de que os microrganismos presentes na cavidade bucal poderiam se disseminar por todo organismo, levando a alterações sistêmicas, como a artrite e a úlcera gástrica. Esse período, compreendido entre o final do século XIX e início do século XX, foi denominado "Era da Infecção Focal".²

Segundo Newman,³ a infecção focal pode se disseminar a partir da cavidade bucal de focos abertos e fechados. Os focos abertos incluem lesões de cárie , bolsas periodontais e alvéolos pós-extração. Os focos fechados compreendem as infecções pulpares e lesões periapicais.

Com relação aos focos fechados, as lesões periapicais resultam de uma reação inflamatória de longa duração , em resposta à irritação microbiana advinda do canal radicular em dentes portadores de necrose pulpar.⁴ Dependendo da intensidade e duração do evento iniciador, a lesão inflamatória pulpar e periapical podem se desenvolver de maneira crônica ou aguda.⁵ Embora a resposta imune local tenha como objetivo a prevenção contra a invasão microbiana, por outro lado, resulta em dano tecidual.⁶ Diversos fatores têm sido relacionados à inflamação periapical e estimulação da reabsorção óssea, dentre eles, destacam-se os componentes bacterianos, principalmente o LPS, os mediadores de defesa do hospedeiro, como citocinas (IL -1, IL -1β, TNF-, TNF-β e IL -6), derivados do ácido aracdônico (prostaglandinas e leucotrienos) e os complexos antígeno-anticorpo.^5,7

Entretanto, essas reações inflamatórias não estão restritas à região periapical, uma vez que os microrganismos e seus subprodutos e os mediadores da inflamação produzidos localmente podem se disseminar via corrente sanguínea, atingindo diversos tecidos do organismo⁵. Algumas alterações sistêmicas têm sido relacionadas à presença de lesões periapicais , como uveíte, abscesso intracraniano , infarto cerebral, bacteriospermia e subfertilidade, fascite necrosante, mediastinite e endocardite bacteriana².

O objetivo deste trabalho é o de descrever alterações sistêmicas que têm sido relacionadas à reação inflamatória periapical e seus prováveis mecanismos de disseminação.

REVISÃO DA LITERATURA

A disseminação dos microrganismos e seus produtos pode ocorrer pela penetração direta em tecidos mais profundos, através dos planos fasciais, ossos, vasos sanguíneos, linfáticos, nervos ou pela superfície de glândulas salivares. A disseminação das reações inflamatórias bucais pode se dar pela difusão de microrganismos bucais ou a partir da produção de mediadores pelo hospedeiro que podem iniciar ou manter eventos inflamatórios em tecidos distantes.⁸

Rams e Slots9 propuseram quatro mecanismos de disseminação da infecção bucal:¹) a disseminação como resultado de uma bacteriemia transitória, como na Endocardite Infecciosa, quando as bactérias se disseminam por via sanguínea e infectam o endocárdio; 2) a circulação de toxinas no sangue; 3) circulação de complexos antígeno -anticorpos; (4) disseminação da infecção bucal através dos planos anatômicos.

Dessa forma, a infecção de origem bucal pode atingir a região da cabeça e pescoço, sistema cardiovascular, sistema respiratório, sistema gastrointestinal e levar à ocorrência de parto prematuro de bebês com baixo peso . Alguns estudos recentes têm indicado existir associação entre doenças bucais, principalmente doenças periodontais e o aumento na incidência de diversas alterações sistêmicas, como a aterosclerose e doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, diabetes e osteoporose¹⁰.

A literatura, com relação à presença de infecções periapicais e manifestações sistêmicas é extremamente escassa, existindo apenas relatos de casos com relação à possível disseminação de infecções bucais. Alguns estudos têm sido realizados com o objetivo de estabelecer uma relação entre a presença de lesões periapicais e alterações sistêmicas, porém esta r elação ainda não está bem estabelecida, uma vez que outras variáveis da saúde bucal podem exercer influência na saúde geral da população em estudo¹¹.

Investigando uma associação entre isquemia cerebral aguda e crônica e infecções recorrentes em um estudo do tipo caso-controle, um grupo de pesquisadores da Universidade de Heidelberg (Alemanha) sugeriu que os indivíduos do grupo caso apresentavam lesões periapicais mais severas, quando comparados ao controle¹². Sonoda et al .¹³ relataram um caso de uma mulher japonesa, de 45 anos de idade , que apresentava urticária crônica não respondendo à terapia anti-histamínica, mas que apresentou remissão dos sintomas após o tratamento endodôntico de dentes portadores de lesões periapicais.

Márton et al.¹⁴ avaliaram 36 pacientes adultos com lesões periapicais visíveis radiograficamente, com aproximadamente 3mm de diâmetro com relação à concentração plasmática de mediadores inflamatórios antes e a pós tratamento de canal radicular e apicectomia. Foram efetuadas dosagens da proteína C-reativa (CRP) e outras proteínas de fase aguda. Os autores observaram que a concentração plasmática de proteínas de fase aguda diminuíram significativamente 3 meses após o tratamento. Os valores de CRP antes do tratamento (6,6 ± 4,2 mg/L) foram semelhantes aos valores de CRP encontrados em pacientes com doença periodontal e considerados altos o suficiente como um fator de risco para infarto do miocárdio, conforme definido pela American Heart Association.¹⁵

Difusão das infecções bucais por planos anatômicos

As infecções bucais, incluindo lesões periapicais, podem se disseminar por continuidade para tecidos e órgãos adjacentes¹⁶. O exsudato purulento pode penetrar na mucosa bucal e pele , resultando em formação de fístula. Se a drenagem ocorrer em direção aos seios maxilares, o paciente pode apresentar um quadro de sinusite. A progressão da infecção pode se t ornar mais generalizada envolvendo os seios paranasais , ossos da cabeça, olhos , espaço faríngeo e mediastino . Dessa maneira, podem se desenvolver alterações severas, até mesmo doenças que podem levar à morte, como abscesso orofacial, celulite, angina de Ludwig, mediastinite, trombose do seio cavernoso e osteomielite aguda. Essas alterações requerem intervenção cirúrgica imediata e antibioticoterapia.^16,17

Difusão de microrganismos bucais via corrente sanguínea

A bacteriemia é uma consequência bem conhecida de procedimentos dentais invasivos, estando relacionada à duração, extensão e agressividade da intervenção bem como ao número de microrganismos presentes na região em que o procedimento é realizado¹⁹.

Bactérias isoladas do sangue de pacientes após tratamento endodôntico em dentes com lesão periapical têm sido relacionadas como originárias do canal radicular^20,21. Debelian et al.²⁰ observaram a presença de bacteriemia em 31 a 54% dos pacientes submetidos a tratamento endodôntico. O s microrganismos isolados no sangue desses indivíduos apresentavam características fenotípicas e genotípicas, idênticas aos microrganismos presentes no canal radicular. Savarrio et al.²¹ avaliaram a ocorrência de bacteriemia após tratamento de canais radiculares em 30 pacientes. Foram coletadas amostras de microrganismos dos canais radiculares e amostras de sangue nos períodos pré, trans e pós-instrumentação dos canais . Através da técnica de cultura microbiana, foi detectada bacteriemia em 30% dos pacientes que não apresentavam microrganismos na corrente sanguínea no pré-operatório, e, em 23% dos casos, as mesmas espécies de microrganismos foram detectadas no canal radicular e na corrente sanguínea.

O exemplo clássico desse tipo de infecção focal é representado pela endocardite bacteriana, uma doença infecciosa, provocada pela instalação de bactérias patogênicas no endocárdio, determinando lesões nas valvas cardíacas¹⁹.

Entretanto, é importante saber que a colonização do endocárdio e destruição tecidual são complicações que ocorrem em um grupo de pacientes de risco. Para pacientes com história prévia de endocardite, aqueles com válvulas cardíacas protéticas e em certas malformações cardíacas congênitas e adquiridas, o tratamento com antibioticoterapia preventiva antes da intervenção é necessário²².

Espécies bacterianas Gram-negativas , incluindo a Porphyromonas gingivalis, são encontradas no biofilme periapical, podem atingir a circulação e infectar os tecidos cardiovasculares. Essas bactérias possuem uma proteína de superfície denominada PAAP (Proteína Associada à Agregação Plaquetária), que está envolvida na indução da agregação plaquetária, levando à formação de trombos, aterosclerose, derrame cerebral, isquemia e infarto do miocárdio¹. Demonstrações recentes da habilidade de Porphyromonas gingivalis em invadir células endoteliais levam a uma nova possível conexão entre a formação de lesões ateroscleróticas e infecções bacterianas. O DNA de bactérias envolvidas em alterações endodônticas foi repetidamente encontrado em lesões ateroscleróticas²³.

Difusão de moléculas advindas de microrganismos

Dentre estas moléculas, o LPS liberado da parede celular de bactérias gram-negativas provavelmente é o mais potente e mais estudado dos componentes e está envolvido em reações inflamatórias sistêmicas. O LPS presente no biofilme-placa dentária e no canal radicular pode penetrar na gengiva e na região periapical em alta concentração, sendo capaz de induzir à produção de citocinas, como interferon, IL-1β, IL-6, IL-8 e TNF-.5,8 O LPS pode ativar neutrófilos e monócitos/macrófagos, o sistema complemento por uma via alternativa, a cascata quinase e o sistema hemostático. Os estados inflamatório e coagulante induzidos pelo LPS bem como a disfunção endotelial podem contribuir para formação de placas ateroscleróticas²⁴.

A disseminação de antígenos a partir do canal radicular e da região periapical é capaz de induzir reações imunes sistemicamente. A febre também pode ser elicitada pelo LPS da reação inflamatória crônica, que age como pirógeno, induzindo à liberação de proteínas (pirógenos endógenos) de monócitos e macrófagos. O LPS também estimula a liberação de lipídeos, principalmente a PGE2, a tromboxana A2 e o fator de ativação plaquetária, que são mediadores que atuam no sistema nervoso central, promovendo uma elevação na temperatura corporal⁵.

As lesões inflamatórias bucais ocasionadas por microrganismos estão relacionadas à expressão, produção e liberação de mediadores que amplificam as consequências das interações celulares, podendo levar a reações inflamatórias em tecidos distantes. A detecção bioquímica de marcadores de inflamação crônica de baixa intensidade tem sido repetidamente relacionada a pacientes com doenças cardiovasculares^25,26.

As citocinas produzidas na região periapical em resposta à presença de microrganismos levam ao recrutamento de neutrófilos, macrófagos e linfócitos T. O TNF-, IL-1 e IL-6 permitem a maior ligação de lipoproteínas de baixa densidade (LDL) ao endotélio e aos músculos lisos, elevando a expressão de genes para o receptor LDL, induzindo à disfunção endotelial^8,27.

Ocorre ainda um aumento na taxa das proteínas de fase aguda e em alguns fatores de coagulação, como o fibrinogênio, que favorece os eventos aterotrombóticos⁸. O aumento da proteína C-reativa, como um marcador da inflamação, tem sido usado para predizer o risco de problemas cardiovasculares em indivíduos hipoteticamente saudáveis^25,26. A CRP agregada pode participar da acumulação de placas de LDL. A CRP complexada é capaz de ativar o caminho clássico do sistema complemento e atuar como um pró-inflamatório, induzindo à produção de mediadores que têm claramente sido relacionados a eventos trombóticos²⁸.

Certas citocinas produzidas localmente como resposta à agressão podem ser carregadas para sítios mais distantes. Essas proteínas induz em a uma resposta de fase aguda que consiste em febre, elevação da taxa de sedimentação de eritrócitos e aumento na quantidade de proteínas produzidas pelos hepatócitos⁵. A produção de IL -1 e IL -6, localmente, como uma fonte de citocinas capaz de induzir à resposta de fase aguda e ativação sistêmica de granulócitos foi relatada na polpa humana e em lesões periapicais ²⁹. Concentrações plasmáticas aumentadas de proteínas de fase aguda foram observadas em pacientes com granuloma periapical, e estes valores foram significativamente reduzidos após a apicectomia e curetagem da lesão^5,14.

Entretanto, o conhecimento sobre a patofisiologia das infecções focais é ainda limitado. Os resultados de poucos estudos disponíveis somente sugerem que os microrganismos e as citocinas produzidas por componentes celulares da lesão periapical podem estar envolvidos na patogenia de inflamações a distância, afetando, assim, a saúde geral do indivíduo.

CONCLUSÃO

Existem algumas evidências de que as reações inflamatórias periapicais podem levar a alterações sistêmicas. Porém ainda não é possível afirmar que a lesão periapical, como fator isolado, seja capaz de ocasionar distúrbios em outras regiões do organismo.

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Recebido para publicação: 26/01/10 ]]> Aceito para publicação: 13/04/10