RELAÇÃO ENTRE TEMPO DE ALEITAMENTO MATERNO, HÁBITOS BUCAIS DELETÉRIOS E CÁRIE DENTÁRIA EM BEBÊS

THE RELATIONSHIP BETWEEN BREASTFEEDING DURATION, DELETERIOUS ORAL HABITS, AND DENTAL CARIES IN BABIES

Agnes de Fátima Pereira Cruvinel^I; Mariana Fernandes Calderan^II; Daniela Alejandra Cusicanqui Mendez^III; Patricia Estefania Ayala Aguirre^III; Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado^IV; Thaís Marchini de Oliveira^V; Thiago Cruvinel da Silva^VI

^I Pós-Doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais, USP
^II Mestre em Odontopediatria, Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP ]]> ^III Mestranda em Odontopediatria, Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP
^IV Professora Titular do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP
^V Professora Associada do Departamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, USP
^VI Professor Doutor do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP

Correspondência para:

RESUMO

Palavras-Chave: Amamentação, Leite Materno, Cárie Dentária, Educação em Saúde

ABSTRACT

The association between breastfeeding and dental caries is controversial. This study aimed to evaluate the experience of dental caries among exclusively breastfed infants and non-exclusively breastfed infants. Demographic data, dmft index scores, breastfeeding duration, and diagnosis of deleterious oral sucking habits were collected from 299 patient records of the Clinic of Babies of Cuiabá School of Dentistry. Statistical differences were considered to be significant with P values < 0.05. The results demonstrated a significant increase of experience of dental caries among exclusively breastfed infants. The mean of breastfeeding duration in infants with early childhood caries (ECC) diagnosis (14,7±8,7 months) was higher than those infants without ECC diagnosis (8,3±6,8 months) (P<0,001). The breastfeeding needs to be continuously estimulated because it prevents infections, infant mortality, oral breathing, deleterious oral sucking habits, besides favoring the maternal bonding. Higher risks of dental caries lesions among infants breastfed for longer, however, must lead family health teams to a special focus on the maintenance of good conditions of infants' oral health.

Key-words: Breastfeeding, Human Milk, Dental Caries, Health Education

INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) recomenda que bebês de até 6 meses de idade sejam alimentados exclusivamente pelo leite materno¹. O leite materno é capaz de atender todas as necessidades nutricionais do recém-nascido, conferindo proteção contra infecções e, conseqüentemente, contribuindo para a redução da mortalidade infantil. Além disso, o ato de amamentar favorece o estabelecimento do vínculo emocional e afetivo entre mãe e filho, estimula o desenvolvimento psicossocial do recém-nascido e orienta de forma decisiva o crescimento e desenvolvimento da criança^1,2. O completo vedamento da cavidade bucal associado ao ritmo de movimentos inspiratórios e expiratórios durante o processo de amamentação também ajudam no estabelecimento da respiração nasal, diminuindo os riscos parafuncionais e prevenindo a síndrome do respirador bucal³. Hábitos bucais deletérios, como sucção de chupeta e polegar, também podem ser prevenidos pela amamentação natural⁴.

Devido à insegurança alimentar individual e condições inapropriadas de preparação dos alimentos, a OMS recomenda que a prática de aleitamento materno seja estendida até os 2 anos de idade em países em desenvolvimento, juntamente com alimentação complementar apropriada^1,2. Ao longo do tempo, entretanto, observa-se uma alteração da composição do leite materno, pela diminuição das concentrações de cálcio, proteínas e ácidos graxos e aumento das concentrações de carboidratos⁵. Em adição, a maior concentração de lactose do leite humano em relação ao leite bovino (respectivamente 7 g e 3 g/100 mL)⁶ poderia contribuir para a progressão da cárie dentária.

Diversos autores estudaram a associação entre amamentação materna e cárie precoce da infância^14-17. Entretanto, os resultados são controversos. O presente estudo teve por objetivo avaliar a experiência de cárie dentária e de hábitos bucais deletérios entre bebês exclusivamente amamentados pelo seio materno ou pelo uso complementar de métodos artifi ciais auxiliares.

MATERIAL E MÉTODOS

Um estudo retrospectivo foi realizado pela análise dos dados dos prontuários de 299 pacientes atendidos na Clínica de Bebês da Faculdade de Odontologia de Cuiabá entre os anos de 1998 a 2011. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade de Cuiabá (#2010/180). Informações sobre a idade e o motivo do primeiro atendimento, gênero, raça, localidade de residência, escolaridade dos pais, tempo de aleitamento materno, diagnóstico de hábitos bucais deletérios e de cárie precoce da infância (CPI) foram coletadas por uma equipe previamente treinada. O índice ceod (dentes decíduos cariados, extraídos e restaurados por motivo de cárie dentária) foi determinado pela análise de dados previamente anotados no prontuário de rotina da Clínica de Bebês. Apesar de ser realizado com utilização de iluminação artifi cial, o índice ceod foi determinado segundo critérios estabelecidos pela OMS¹⁸ (1997), que define o diagnóstico de lesão de cárie dentária como a presença de cavitação visível. Os professores presentes aos estágios clínicos foram os responsáveis pela obtenção do índice e preenchimento dos prontuários. Informações sobre hábitos de amamentação noturna, freqüência de amamentação diária e idade de início da higienização bucal também foram consideradas para minimizar possíveis fatores de confusão de interpretação dos dados. Tais informações foram obtidas através de anamnese detalhada, padronizada a partir de questionamentos específi cos incluídos no prontuário padrão da clínica. Todos os prontuários encontravam-se armazenados em arquivos de fácil acesso, localizados no mesmo prédio da Clínica de Bebês.

Após a tabulação dos dados, os pacientes foram divididos em dois diferentes grupos: grupo 1 - bebês amamentados naturalmente de forma exclusiva; grupo 2 - bebês amamentados pelo uso complementar de métodos artifi ciais auxiliares, predominantemente mamadeira. A normalidade e homogeneidade dos dados foram analisadas. A análise estatística foi realizada pelo uso dos testes de análise de variância a um critério (ANOVA), correlação de Pearson, Qui-quadrado e Mann-Whitney, através do uso do software NCSS 2000. O nível de signifi cância adotado foi igual a 5%.

RESULTADOS

A idade média do primeiro atendimento odontológico foi igual a 16,4±12,2 meses. O principal motivo pela busca por atendimento odontológico foi a prevenção (75,8%). Além disso, a população do estudo foi predominantemente composta por bebês do sexo feminino (51,5%), raça branca (33%) e residentes na cidade de Cuiabá (77,6%). Um total de 37,8% dos pais e 45,8% das mães estudaram até o ensino médio. As médias de idade (±desvio-padrão) do desmame natural e índice ceod foram estatisticamente semelhantes entre os diferentes níveis de escolaridade de pais e mães (ANOVA, P>0,05) (Tabela I). Além disso, a proporção de casos de CPI não foi estatisticamente diferente entre os mesmos níveis de escolaridade (Qui-quadrado, P>0,05).

Os bebês que desenvolveram hábitos bucais deletérios de sucção foram amamentados por um tempo significativamente menor (8,2±7,0 meses) que aqueles que não desenvolveram hábitos bucais deletérios (13,0±7,6 meses) (Mann-Whitney, P=0,000005) (Figura 1).

O desmame materno foi significativamente mais tardio entre bebês exclusivamente amamentados no seio materno (11,9±8,4 meses) que bebês amamentados pelo uso complementar de métodos artificiais auxiliares (8,4±6,9 meses) (Mann-Whitney, P=0,0001). Resultados similares foram obtidos pela comparação dos tempos médios de amamentação materna entre os bebês com diagnóstico de CPI (14,7±8,7 meses) e bebês sem diagnóstico de CPI (8,3±6,8 meses) (Mann- -Whitney, P=0,00039) (Figura 2). Um total de 84,2% dos bebês com diagnóstico de CPI foram também amamentados pelo uso de métodos artifi ciais auxiliares, enquanto apenas 15,5% dos bebês com diagnóstico de CPI foram amamentados exclusivamente no seio materno.

Os 85 bebês do grupo 1 foram amamentados em média por 6,5±4,6 vezes ao dia, sendo que 46 deles (53,8%) foram amamentados durante os períodos diurno e noturno. Em relação aos 213 pacientes pertencentes ao grupo 2, os bebês foram amamentados em média 4,7±3,2 vezes por dia pelo uso de métodos artifi ciais auxiliares, sendo que 103 (48,2%) bebês foram amamentados durante os períodos diurno e noturno. Os responsáveis pelos bebês iniciaram a higienização bucal dos pacientes em média aos 4,5±3,3 meses (grupo 1) e 7,6±6,4 meses (grupo 2) (Tabela II). Diferenças estatísticas em relação ao hábito de amamentação noturna, freqüência diária de amamentação e início da higiene bucal não foram observadas entre bebês exclusivamente amamentados pelo seio materno e bebês amamentados pelo uso complementar de métodos artifi ciais auxiliares. O índice ceod médio da amostra total de bebês foi de 1,15±2,63.

O índice ceod médio do grupo de bebês amamentados exclusivamente no seio materno (1,51±2,73) foi estatisticamente maior que o índice ceod médio do grupo de bebês que faziam uso de amamentação artificial (0,97±2,49) (Mann-Whitney, P=0,037) (Tabela II). Uma correlação positiva moderada foi identifi cada pela interação das variáveis "idade de desmame natural" e "índice ceod" (correlação de Pearson, r=0,315).

DISCUSSÃO

A possível relação entre amamentação e cárie dentária ainda não está bem esclarecida. Os resultados do presente estudo retrospectivo evidenciaram um significativo aumento da experiência de cárie dentária entre bebês amamentados exclusivamente pelo seio materno. A média do tempo de aleitamento materno entre bebês com o diagnóstico de CPI foi maior do que entre bebês sem diagnóstico de CPI. Entretanto, o aleitamento natural não deve ser desestimulado. Nossos resultados demonstraram que bebês sem diagnóstico de hábitos bucais deletérios foram amamentados no seio materno por mais tempo que bebês com hábitos de sucção não nutritiva.

Baixo nível socioeconômico parece estar diretamente relacionado com o incremento e maior risco de cárie dentária. Embora as médias do índice ceod tenham sido estatisticamente semelhantes entre as diferentes escolaridades de pais e mães, nossos resultados sugerem uma relação entre menores índices ceod e maiores níveis de escolaridade de pais e mães. Os resultados estão de acordo com Jose & King¹⁹ (2003), que relataram maior risco de cárie dentária entre crianças pré-escolares cujos pais possuíam baixa escolaridade e renda. Feldens et al.²⁰ (2010) demostraram a relação entre baixa escolaridade materna e renda per capita com aumento da proporção de casos de CPI. Em nosso estudo, menores proporções de pacientes com diagnóstico de CPI foram observadas entre filhos de pais e mães com nível de escolaridade superior completo ou incompleto.

A associação entre cárie dentária e amamentação natural é bastante controversa. Iida et al.²¹ (2007) não observaram qualquer relação entre o tempo de aleitamento e CPI. Tanaka e Miyake¹³ (2012) relataram um aumento da prevalência de cárie dentária entre bebês amamentados acima dos 18 meses de idade. Retnakumari & Cyriac²² (2012) também demonstraram a associação positiva entre idade de desmame do bebê e incremento de cárie dentária. Apesar da dificuldade de obtenção de resultados conclusivos, devido à inconsistência metodológica entre os estudos avaliados, a revisão sistemática de Valaitis et al.²³ (2000) resultou na associação entre amamentação materna além dos 12 meses de idade e diagnóstico de CPI. Nossos resultados suportam as evidências de aumento do índice ceod e diagnóstico de CPI com o maior tempo de aleitamento materno. Bebês amamentados pela introdução de métodos complementares artificiais consumiram o leite materno por menor tempo que os bebês exclusivamente amamentados pelo seio materno. A alteração da composição do leite materno alguns meses após o parto poderia justificar nossos achados. Concentrações mais baixas de minerais como cálcio, proteínas, fosfato e ácidos graxos simultaneamente à manutenção e/ou aumento da concentração de carboidratos fermentáveis aumentariam a capacidade cariogênica do leite^5,24.

Pela análise de nossos resultados foi possível observar comportamentos semelhantes de amamentação noturna, frequência diária de amamentação e idade de início de higienização bucal entre bebês amamentados pelo seio materno e pela introdução complementar de métodos artificiais auxiliares. O tempo que os resíduos do leite permanecem estagnados na boca, juntamente com a diminuição da produção de saliva no período noturno, favorecem a diminuição do pH e a progressão da cárie dentária¹³. Tais fatores de confusão poderiam dificultar a interpretação dos dados obtidos. Weber-Gasparoni et al.¹⁴(2007) relataram aumento da prevalência de CPI entre bebês amamentados mais que duas vezes por noite. Azevedo et al.²⁵ (2010) demonstraram a relação entre hábitos de amamentação noturna e desenvolvimento de CPI.

Mesmo com a possibilidade de aumento de risco de aparecimento de lesões de cárie dentária pelo aleitamento materno, a prática deve ser incentivada por cirurgiões-dentistas. Para evitar danos ao correto crescimento e desenvolvimento craniofacial, o controle da cárie dentária não deve ser enfocado na restrição da amamentação materna. Nossos resultados demonstraram maior tempo de aleitamento materno entre bebês que não apresentavam hábitos de sucção não nutritiva. Segundo relatos de Serra-Negra et al.⁴ (1997), 86,1% das crianças que não foram diagnosticadas pela presença de hábitos bucais deletérios foram amamentadas no peito por pelo menos 6 meses. Crianças amamentadas pelo uso de mamadeiras apresentam maior risco de desenvolvimento de maloclusões, como mordidas cruzadas e abertas.

O presente estudo possui algumas limitações que devem ser consideradas. A possibilidade de falhas e/ou incongruências durante o preenchimento de prontuários clínicos é reconhecidamente uma possível fonte de vieses de resultados de estudos retrospectivos. Além disso, o estabelecimento da relação de causa e efeito entre tempo de aleitamento e cárie dentária é dificultado pela característica multifatorial da doença. Uma amostra de conveniência, obtida entre pacientes atendidos em uma mesma clínica odontológica, foi utilizada para as presentes análises, o que impossibilita a generalização dos resultados para maiores populações. Entretanto, as evidências demonstradas são capazes de realçar a importância do atendimento odontológico precoce para a manutenção da saúde bucal de bebês em período de amamentação.

Em conclusão, baseado nos resultados apresentados, o aleitamento materno prolongado pode contribuir para o incremento da cárie precoce da infância. Entretanto, a amamentação natural não deve ser desencorajada devido aos seus inúmeros benefícios, dentre os quais a proteçãocontra infecções e consequente redução da mortalidade infantil, o estabelecimento do vínculo emocional e afetivo entre mãe e filho, o estímulo ao crescimento e desenvolvimento craniofacial e do estabelecimento da respiração nasal, bem como a prevenção de hábitos bucais deletérios. Pelo conhecimento da etiologia multifatorial da cárie dentária, o controle mecânico do biofilme dentário constitui-se em uma medida preventiva capaz de diminuir e/ou eliminar os possíveis riscos advindos da amamentação natural prolongada e irrestrita. É importante que a introdução precoce do bebê na atenção odontológica seja estimulada por políticas atreladas ao Sistema Único de Saúde, com enfoque principal na promoção de saúde. O cirurgião-dentista e a equipe de saúde da família devem se responsabilizar pela manutenção de condições adequadas de saúde bucal do bebê, especialmente durante o período de amamentação. Novos estudos clínicos devem ser realizados com o intuito de estabelecer evidências adicionais sobre a relação entre cárie dentária e amamentação materna.

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Correspondência para: ]]> Prof. Dr. Thiago Cruvinel da Silva
Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva
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