Enucleação de cisto radicular maxilar associado à apicectomia: relato de caso
Enucleation root of jaw cyst associated apicectomy: Report of case
Renata Moura Xavier DantasI; Joaquim Almeida DultraII; Geyza Lopes BorgesIII; Fátima Karoline Araújo Alves DultraIV; Rafael Fernades de Almeida NeriV
I Residente de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Universidade Federal da Bahia (UFBA)/ Hospital Santo Antônio (HSA) – Obras Sociais Irmã Dulce (OSID), Salvador- BA- Brasil.
IIPreceptor de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da UFBA/HSA-OSID, Salvador- BA- Brasil. ]]>
III Cirurgiã-Dentista graduada na Faculdade de Odontologia da UFBA e Interna de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacil da UFBA/HSA-OSID, Salvador-BA-Brasil.
IV Cirurgiã Bucomaxilofacial do CRPD/ HSA-OSID, Salvador- BA- Brasil.
VResidente de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da UFBA/HSA–OSID, Salvador- BA- Brasil.
RESUMO
Os cistos radiculares são as lesões císticas mais comuns dos maxilares, e apresentam como local de predileção a região anterior da maxila. Seu tratamento pode ser realizado cirurgicamente associado ao tratamento endodôntico da unidade envolvida. O objetivo do presente artigo é relatar um caso clínico de um cisto radicular maxilar, através de associação do tratamento endodôntico e cirúrgico, utilizando o agregado trióxido mineral (MTA) na obturação retrógrada das unidades envolvidas.
Descritores: Cisto radicular; cirurgia paraendodôntica; obturação retrógrada.
ABSTRACT
]]> Radicular cysts are the most common cystic lesions of the jaws, and present as a place of predilection to previous region of the maxilla. Your treatment may be accomplished surgically associated the endodontic treatment of the unit involved. The goal of this article is to report a case of a radicular cyst jaw, through association of surgical and endodontic treatment, using mineral trioxide aggregate (MTA) in retrograde obturation of the units involved.Descriptors: Radicular cyst, endodontic surgery, retrograde filling.
INTRODUÇÃO
O cisto radicular corresponde à reação imunoinflamatória, originada de toxinas secretadas durante o metabolismo bacteriano, decorrente da necrose pulpar1. É definido como uma cavidade patológica revestida por epitélio, de origem odontogênica, que pode conter fluido ou restos celulares2.
A infecção situada no interior dos sistemas de canais radiculares origina um granuloma, que poderá progredir para um cisto. Esses cistos localizamse no interior de maxila e mandíbula, apresentando o aspecto radiográfico de uma imagem radiolúcida, unilocular, circunscrita por fina linha radiopaca bem definida e com perda da lâmina dura na região periapical. Estes cistos podem ser denominados como: cisto radicular, cisto periodontal apical, cisto apical e cisto perirradicular3.
O diagnótico diferencial é feito com o granuloma periapical, pois apresentam o padrão radiográfico idêntico. Também devem contemplar abscesso, estádio precoce de displasia periapical do cemento, cicatriz periapical radiolúcida, defeito cirúrgico periapical, cisto ósseo traumático e granuloma central de células gigantes, sendo a observação clínica fundamental neste processo4.
O tratamento para este tipo de lesão vai desde o tratamento endodôntico isolado, a necessidade de enucleação e cirurgia paraendodôntica associada5. Em casos onde não é possível observar a regressão da lesão pela endodontia convencional, associase a esta técnica a apicectomia, que consiste na ressecção da porção apical da raiz e dos tecidos moles associados ao ápice dentário, seguida pela obturação retrógrada6.
O material retrobturador de eleição deve oferecer condições biológicas para a cicatrização, conservação e selamento hermético do elemento dental, aprisionando efetivamente qualquer irritante existente no interior do sistema de canais, evitando dessa forma, a sua interferência nos espaços do ligamento periodontal, além de promover um reparo cementogênico do ápice radicular, para um selamento bem sucedido6,7.
]]> Dentre os materiais utilizados, atualmente o agregado de trióxido mineral (MTA), tem sido o único que promove regeneração tecidual, implicando na formação de osso no local cirúrgico e formação cementária sobre a ressecção radicular e sobre o material obturador, apresentando também melhor adaptação às paredes do preparo apical7.Este trabalho tem por objetivo, apresentar um caso clínico de uma paciente que apresentou um cisto radicular extenso em região anterior de maxila, tratado inicialmente com endodontia conservadora sem sucesso, seguida da enucleação cirúrgica associada à apicetomia e tratamento retrobturador utilizando o MTA.
RELATO DE CASO
Paciente M.C.C.S., 33 anos de idade, gênero feminino, faioderma, compareceu ao ambulatório de cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial da faculdade de odontologia da UFBA, com histórico de tratamento há 3 anos de um cisto em região de pré-maxila, sem sucesso.
Na anamnese a paciente relatou que a lesão foi diagnosticada em exame radiográfico de rotina, sendo indicado o tratamento endodôntico das unidades 11, 12 e 13. A lesão foi acompanhada sem regressão, evoluindo com expansão de cortical palatina e de assoalho de fossa nasal, associada à sintomatologia dolorosa.
Ao exame físico extraoral não foi constatada assimetria facial, porém no exame intraoral, verificou-se presença de abaulamento da cortical palatina, e discreto de cortical vestibular na região de pré-maxila direita, além de restos radiculares das unidades 11 e 12 (Figura 1).
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Ao exame radiográfico periapical observou-se lesão radiolúcida, unilocular, circunscrita, delimitada por halo radiopaco, em região de periápice das unidades 11, 12 e 13, e com tratamento endodôntico das duas primeiras unidades dentárias. Tomograficamente evidenciou sinal sugestivo de lesão hipodensa, bem delimitada, em região de prémaxila direita, com expansão óssea para assoalho de fossa nasal e palato (Figura 2).
De acordo com as características clínicas e radiográficas, a terapia proposta foi o tratamento endodôntico da unidade 13 e retratamento endodôntico das unidades 11 e 12. Sendo realizado seguidamente a enucleação do cisto, apicectomia das unidades envolvidas, e obturação retrógrada utilizando o MTA como material retrobturador.
O procedimento cirúrgico foi feito sob anestesia local pelo bloqueio dos nervos infra-orbitários bilateral, nasopalatino e alveolar superior. A analgesia inalatória por óxido nitroso (N2O/O2) também foi utilizada. O retalho escolhido foi a incisão do tipo Newmann modificada, estendendose da distal da unidade 23, e com incisão relaxante na mesial da unidade 16. O descolamento mucoperiosteal total do retalho foi realizado, seguido da enucleação e curetagem do cisto, associada à curetagem dos ápices radiculares das unidades 11, 12 e 13 com cureta periodontal. Seguiu-se com apicectomia das unidades associadas com broca cilíndrica multilaminada sendo confeccionado um corte oblíquo de aproximadamente 3 mm da porção apical (Figura 3).
]]> Os ápices radiculares foram preparados e secados com pontas de papel absorventes e preenchidos com MTA branco (Angelus®, Londrina, PR, Brasil), inserido com o auxílio de condensadores, em sentido vertical por via canal. Após a remoção do excesso de material e limpeza da loja cirúrgica, o retalho foi reposicionado e suturado.Após a excisão da lesão, os fragmentos removidos e encaminhados para o estudo histopatológico mostraram formação cística de parede fibrosa revestida por epitélio escamoso atrófico por vezes disposto em arcos conectantes. De permeio, apresentou tecido de granulação rico em leucócitos mononucleares, bem como proliferações epiteliais sob a forma de grandes ilhas semelhantes ao tumor odontogênico escamoso. Foi então diagnosticado como cisto radicular com proliferações epiteliais semelhantes ao tumor odontogênico escamoso.
A paciente retornou com 7 dias após a cirurgia, observando-se uma ótima cicatrização tecidual. Foi realizada a proservação clínica e radiográfica por 01 ano após o ato cirúrgico, havendo regressão da lesão e reparação óssea, visível clínica e radiograficamente (Figura 4).
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DISCUSSÃO
Os cistos radiculares geralmente caracterizam-se por lesões assintomáticas, porém quando associada à infecção bacteriana secundária pode provocar dor espontânea, exsudação e aumento rápido de volume da cavidade cística2,3,8, o que caracterizou a lesão do caso descrito. Alguns casos podem apresentar mobilidade e/ou deslocamento dental, além da ausência de sensibilidade pulpar9.
A prevalência dos cistos radiculares apicais é maior em região de maxila (60,5%) e em mulheres (62,8%) com idade acima de 51 anos (25,6%)10. A paciente relatada neste caso apresentava a lesão na região anterior da maxila, associada às unidades dentárias 11, 12 e 13, e apresentava-se na faixa etária de 33 anos.
Diversos autores concordam em propor um tratamento para cistos periapicais de grandes proporções, com a enucleação cirúrgica do mesmo, associado à exodontia do elemento acometido, ou ao tratamento endodôntico seguido de apicectomia2,9,11,12. Além das grandes lesões, esta cirurgia está indicada também em dentes que não será possível ter sucesso através do tratamento endodôntico convencional. Sendo considerada uma extensão do tratamento endodôntico, não substitui um tratamento endodôntico deficiente3,6,8,9,13,14.
A literatura científica relata a indicação de apicectomia e obturação retrógrada, em casos de dente tratado endodonticamente e com presença de retentor intra-radicular bem adaptado14, 15.
Nos casos tratados por Lodi et al.14 (2008), o retalho escolhido para as cirurgias paraendodônticas, foi o de Oschsenbein-Luebke, pois garante ser um acesso de boa visualização, de fácil reposição e risco mínimo de retração gengival14,16. Outros autores defendem a incisão relaxante preservando o pilar canino e descolamento total do retalho mucoperióstico5,11 e incisão tipo Newmann, intrassulcular, modificada por incisão relaxante15,16, sendo este o acesso de escolha para o caso apresentado.
O ideal é que a apicectomia seja realizada a 03 mm do ápice dental e em ângulo de 90º em relação ao longo eixo do dente, pois apresenta menor quantidade de túbulos dentinários expostos, minimizando a microinfiltração apical e aumentando o sucesso da obturação retrógrada5,6. No presente caso a apicectomia e a obturação retrógrada mostraram sucesso, confirmada pela regressão da lesão observada radiograficamente.
Para alcançar sucesso nas obturações retrógradas, é fundamental o emprego de um material que apresente adequada capacidade seladora, minimizando a reinfecção pela infiltração marginal7. A escolha desse material retrobturador leva em consideração os requisitos de impermeabilidade, biocompatibilidade, atividade antimicrobiana, atoxicidade, formação de cemento e cicatrização apical, inabsorvíveis e não mancharem os tecidos subjacentes5,12,17,18 . Sendo assim, o material escolhido para retrobturar este caso foi o MTA (Ângelus), pois além das características já descritas ele é de fácil manipulação.
]]> Durante o acompanhamento da paciente deste caso e a maioria dos trabalhos consultados, ficou comprovado que o MTA, por ser um material biocompatível com os tecidos periapicais, não promove reação tecidual significativa, não sendo observada presença de fístula, dor e inflamação tecidual12,19. Este material ainda promove regeneração tecidual, implicando na formação de osso no local cirúrgico e formação cementária sobre a ressecção radicular e sobre o material obturador17-19.O acompanhamento clínico e radiográfico desses casos geralmente é realizado até 01 ano após o ato cirúrgico14,19. O caso clínico relatado apresentou um controle pós-operatório de 01 ano, com regressão da lesão, reparação óssea e ausência de sintomatologia, podendo ser considerado bem sucedido, o que permitiu a reabilitação protética.
Os cistos de origem inflamatória não recidivam após um tratamento adequado e ocasionalmente podem ocorrer a formação de tecido fibroso cicatricial que se apresenta radiograficamente como imagem radiolúcida em vez de neoformação óssea, especialmente quando ambas as corticais estiverem rompidas8. No caso relatado ocorreu a formação deste tecido cicatricial e o diagnóstico diferencial entre este último e a recidiva da lesão está na presença da lâmina dura.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cirurgia paraendodôntica e a retrobturação com MTA são eficazes no tratamento de dentes portadores de lesões periapicais crônicas, sendo apropriado para a resolução do caso relatado, comprovado por achados clínicos e radiográficos, observando o selamento marginal adequado, o reparo ósseo e a ausência de sintomatologia.
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Endereço para correspondência:
Recebido em 04/01/2014
Aprovado em 20/03/2014