Efetividade dos mini-implantes na intrusão de molares superiores
Effectiveness of mini-implants on the maxillary molars intrusion
Fabrício Pinelli ValarelliI; Maria Verônica Reys CeliII; Kelly Fernanda Galvão ChiquetoIII; Karina Maria Salvatore de FreitasIV; Danilo Pinelli ValarelliV
IDoutor em Ortodontia. Coordenador do Curso de Especialização, Unidade de Ensino Superior Ingá, Maringá, PR, Brasil
IIEspecialista em Ortodontia, Unidade de Ensino Superior Ingá, Bauru, SP, Brasil ]]>
IIIDoutora em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil
IVDoutora em Ortodontia e Odontologia em Saúde Coletiva. Coordenadora do Mestrado Profissionalizante em Odontologia, área de concentração Ortodontia, Unidade de Ensino Superior Ingá, Maringá, PR, Brasil
VDoutorando em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil
RESUMO
Entre os pacientes adultos, é frequente a extrusão de dentes posteriores decorrente da perda do antagonista, com redução do espaço interoclusal necessário para a reabilitação protética. Nestes casos, a aplicação de mini-implantes como ancoragem esquelética para a intrusão dos molares tem sido cada vez mais comum, devido a sua variedade de benefícios, tanto para o paciente como para o ortodontista. Este trabalho apresenta um caso clínico de uma paciente de 42 anos com a extrusão do primeiro molar superior no espaço interoclusal do primeiro molar inferior direito ausente. O planejamento ortodôntico incluiu a instalação de três mini-implantes, no processo alveolar, para a intrusão do molar superior. Os mini-implantes foram inseridos entre as raízes dos dentes superiores do lado direito, sendo dois pela vestibular (um na mesial e outro na distal do primeiro molar) e outro pela palatina (entre o segundo pré-molar e o primeiro molar). Uma força intrusiva média de 150-200 g foi aplicada, e, após 4 meses, obteve-se uma intrusão de 3 mm do primeiro molar superior direito. O uso de mini-implantes foi eficaz para a intrusão de molares, tornando-se um valioso recurso para tratar a extrusão de dentes posteriores, decorrente de perdas dentárias no arco antagonista, e recuperar o espaço interoclusal necessário à reabilitação protética do paciente, sem causar movimentos recíprocos de extrusão.
Palavras-chave: Movimentação dentária. Procedimentos de ancoragem ortodôntica. Dente molar.
ABSTRACT
]]> Among adult patients, the extrusion of posterior teeth due to loss of antagonist is frequent, with reducing of the interocclusal space needed for prosthetic rehabilitation. In these cases, the mini-implants use as skeletal anchorage for intrusion of molars has been very common, due to its benefits variety for both the patient and the orthodontists. This report presents a case of a 42-years woman with the extrusion of the right maxillary first molar into the interocclusal space of the mandibular first molar. The orthodontic treatment included the installation of three mini-implants in the alveolar bone, in order to obtain the molar intrusion. The mini-implants were inserted between the roots of the maxillary teeth, with two mini-implants in the buccal side (mesial and distal of the first molar) and the other mini-implant in the palatal side (between the second premolar and first molar). An intrusive force averaged 150-200 g was applied, and after 4 months, an intrusion of 3 mm of maxillary right first molar was obtained. The use of mini-implants was effective at molar intrusion, making it a valuable resource to correct the extrusion of posterior teeth, due to tooth loss in the antagonist arch, and also recover the interocclusal space needed for prosthetic rehabilitation of the patient, without causing reciprocal extrusion movements.Key words: Tooth movement. Orthodontic anchorage procedures. Molar.
INTRODUÇÃO
Atualmente, o numero de pacientes adultos que procura o tratamento ortodôntico tem aumentado consideravelmente6,18. Dentre os fatores que contribuem para esse aumento estão: a grande evolução sofrida pelas técnicas ortodônticas e, simultaneamente, pelos materiais ortodônticos, a maior aceitação social pela utilização do aparelho, o conceito de beleza seguindo os padrões americanos e a redução dos custos para o paciente na utilização do aparelho6,11. Esses pacientes apresentam características peculiares em suas más oclusões, que dificultam a mecânica ortodôntica e por diversas vezes comprometem o sucesso do tratamento7,15.
Uma característica frequentemente encontrada em pacientes adultos que se submetem ao tratamento ortodôntico são as mutilações e perdas dos molares inferiores12. Como consequência da falta de dentes na região póstero-inferior, é comum a extrusão dos molares e pré-molares superiores. Além de proporcionar um problema estético para o paciente, este efeito dificulta a reabilitação protética dos dentes perdidos, pois o espaço interoclusal para a reconstrução da coroa se torna insuficiente12.
Para restabelecer o espaço vertical adequado na região, alguns procedimentos são sugeridos conforme cada caso: impacção dentária cirúrgica, redução da coroa do dente extruído por desgaste oclusal e auxílio protético ou a intrusão ortodôntica do dente em questão13,26.
Dentre estas opções, a intrusão ortodôntica representa o procedimento menos invasivo, pois a impacção cirúrgica possui os riscos inerentes à cirurgia, e a redução da coroa por desgastes oclusais, em diversas ocasiões, exige o tratamento endodôntico do dente extruído e posterior reabilitação com coroa protética26.
Apesar de ser um procedimento menos invasivo, a intrusão dentária é um dos movimentos ortodônticos mais difíceis de realizar em pacientes adultos10, principalmente na região posterior, devido ao maior volume radicular dos molares e pré-molares. O desafio é obter um movimento intrusivo puro, sem os efeitos extrusivos dos dentes de ancoragem20,25. No entanto, com o desenvolvimento de novos instrumentos e dispositivos na Ortodontia, os profissionais possuem mais um mecanismo para vencer este desafio: a ancoragem esquelética3.
]]> Este tipo de ancoragem permite movimentos dentários com uma mecânica menos complexa, sem os efeitos recíprocos indesejáveis, sem a dependência do paciente e, portanto, mais previsíveis27. Para se obter a ancoragem esquelética, é possível utilizar os mini-implantes ou as mini-placas de titânio, inseridos na maxila ou mandíbula. Os mini-implantes apresentam diversas vantagens, sendo dispositivos pequenos e versáteis, com fácil instalação e remoção9,22. A mini-placa também é muito efetiva, porém requer uma cirurgia mais complexa e invasiva para sua inserção, se comparada aos mini-implantes27.Neste trabalho, será apresentado um caso clínico em que foram utilizados mini-implantes para a intrusão do molar superior extruído devido à falta do dente antagonista.
RELATO DE CASO
Uma paciente de 42 anos, do gênero feminino, necessitava de uma reabilitação protética na região posterior da mandíbula, bilateralmente (Figura 1). Porém, no lado direito havia um impedimento, causado pela extrusão do primeiro molar superior em direção ao espaço do primeiro molar inferior (Figura 1A). Por isso, a paciente foi encaminhada ao tratamento ortodôntico para a realização do movimento intrusivo do primeiro molar superior direito.
A condição periodontal deste dente apresentava-se normal. O planejamento ortodôntico consistia em intruir o primeiro molar superior direito com o auxílio de três mini-implantes de 1,6 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento (Neodent, Curitiba, PR, Brasil). Após a instalação do aparelho ortodôntico fixo, dois mini-implantes foram instalados no processo alveolar vestibular, sendo um inserido na mesial e outro na distal do dente primeiro molar superior direito. O terceiro mini-implante foi inserido na face palatina do processo alveolar, entre as raízes do segundo pré-molar e do primeiro molar (Figura 2). Uma carga imediata entre 150 g e 200 g foi aplicada por meio de elásticos correntes ligando os mini-implantes até o tubo ou o botão lingual, soldados na banda do primeiro molar.
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Após dois meses, a intrusão obtida foi significante, com um posicionamento mais nivelado do primeiro molar. Depois de quatro meses, obteve-se a quantidade de intrusão desejada. No sexto mês, os segundos molares foram incluídos no arco, e uma força muito suave foi mantida apenas como contenção do posicionamento vertical do molar, enquanto o tratamento ortodôntico prosseguia até o fio retangular (0,019" x 0,025") de aço, como mostra a Figura 3.
Com o segundo molar superior incluído no arco retangular, foi possível estabilizar o primeiro molar até o término do tratamento ortodôntico, enquanto a paciente aguardava a confecção da prótese do primeiro molar inferior (Figura 4).
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Nas radiografias, pode-se observar o desnivelamento do primeiro molar superior em relação ao segundo molar, ao início do tratamento ortodôntico. Na radiografia tomada após 12 meses de tratamento, é possível visualizar a quantidade de intrusão ocorrida no primeiro molar superior, sem efeitos indesejáveis nos dentes adjacentes. Na Figura 5, a linha amarela encontra-se no nível dos ápices radiculares do segundo e primeiro molares e do segundo pré-molar, antes da intrusão. Com a força intrusiva ancorada nos mini-implantes, observa-se que, após a intrusão, apenas o ápice do primeiro molar superior passou da linha amarela, enquanto que os outros dentes mantiveram suas posições verticais, durante o tratamento ortodôntico.
As telerradiografias tomadas antes e após a intrusão foram utilizadas para o cálculo da quantidade de intrusão obtida nesta mecânica com mini-implantes (Figura 6). Com a sobreposição dos traçados no plano palatino, pode-se verificar que o primeiro molar sofreu uma intrusão de 3 mm, como mostra a Figura 7. Para calcular este valor, mediu-se a menor distância do plano palatino até o ponto central da coroa do primeiro molar superior direito (ponto médio da linha que passa pela maior convergência mesial e distal da coroa dentária).
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DISCUSSÃO
No intuito de eliminar as consequências desfavoráveis na unidade de ancoragem, os mini-implantes surgiram como coadjuvantes no tratamento ortodôntico possibilitando uma ancoragem esquelética para a obtenção de muitos movimentos dentários1,3. Devido a sua praticidade e efetividade, o uso dos mini-implantes para a intrusão de molares tem sido cada vez mais frequente na Ortodontia1,2,12,25. Além disso, sabe-se que a intrusão dos molares obtida por meio de métodos convencionais, sem o uso dos mini-implantes, apresenta pouca significância clínica, quantificando apenas 0,96 mm de real intrusão14.
]]> Em geral, a intrusão é necessária em adultos que apresentam extrusão de molares e pré-molares devido à perda dos dentes antagonistas. Esta extrusão dificulta a reabilitação protética do paciente e ainda pode causar defeitos periodontais e interferências oclusais durante os movimentos funcionais26. A intrusão posterior realizada com a ancoragem esquelética também tem sido aplicada em casos com excesso vertical posterior para o tratamento da mordida aberta anterior2,19,23.A ancoragem esquelética utilizada neste caso clínico permitiu uma quantidade significante de intrusão do primeiro molar superior. Com a aplicação da força diretamente nos mini-implantes, foi possível realizar movimentos dentários sem prejudicar o posicionamento dos outros dentes que atuariam como ancoragem.
A biomecânica da intrusão deve ser bem controlada para evitar que o dente sofra inclinação vestibular ou lingual. Em geral, nos casos de intrusão posterior, deseja-se um movimento de corpo dos dentes. Para isso, a força deve ser aplicada bilateralmente, por vestibular e por lingual1. Neste caso clínico, optou-se por dois mini-implantes vestibulares e um lingual, com uso de elástico corrente fixado diretamente nos acessórios soldados na banda. Assim, pode-se obter um controle tridimensional melhor da movimentação. Além disso, evitou-se passar o elástico sobre a superfície oclusal do molar, ligando um mini-implante vestibular ao lingual, pois poderia haver o risco do deslocamento do elástico para mesial ou distal, inclinando a coroa1.
O local de inserção dos mini-implantes deve ser considerado durante o planejamento. Algumas vezes, não é possível inserir no local ideal, comprometendo a biomecânica do movimento. Pacientes adultos podem apresentar falta de espaço suficiente entre as raízes, pouca quantidade de gengiva inserida e problemas periodontais que tornam a inserção dos mini-implantes mais difícil6 e, portanto, as mini-placas podem ser uma opção viável nestes casos.
A resposta biológica dentária durante um movimento intrusivo apresenta muitas controvérsias8,24, principalmente com relação à reabsorção radicular2,4,5,16. Neste caso clínico, a resposta biológica do molar e das estruturas ósseas adjacentes à intrusão mostrou-se normal e aceitável. A saúde periodontal e a vitalidade do molar foram mantidas durante todo o tratamento e a reabsorção radicular foi mínima, provavelmente devido à aplicação de uma força controlada entre 150 g e 200 g1,10,25,26.
Park e colaboradores utilizaram uma força intrusiva de 200 a 300 g nos molares superiores e obtiveram uma intrusão de 0,5 a 1,0 mm por mês, sem a presença de reabsorção significante ou problemas com a vitalidade desses dentes17.
O tempo de quatro meses para a obtenção da intrusão desejada com ancoragem esquelética foi considerado normal em relação aos resultados de outros trabalhos12, que também obtiveram uma intrusão de 3 mm após cinco meses10,26 , e em outra situação foi obtida uma intrusão de 6 mm durante cinco meses utilizando mini-placas27.
Considerando a possibilidade de recidiva do movimento intrusivo, encontrou-se uma recidiva de 27,2% dos primeiros molares e 30,3% dos segundos molares, após o tratamento da mordida aberta com a intrusão dos dentes posteriores21. Por isso, é recomendável que se faça uma contenção diferenciada ou a sobrecorreção da quantidade de intrusão dos molares.
CONCLUSÃO
]]> O uso de mini-implantes foi eficaz para a intrusão de molares, tornando-se um valioso recurso para tratar a extrusão de dentes posteriores, decorrente de perdas dentárias no arco antagonista, e recuperar o espaço interoclusal necessário à reabilitação protética do paciente, sem causar movimentos recíprocos de extrusão.
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Endereço para correspondência: ]]>
Kelly Chiqueto
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E-mail: kellychiqueto@yahoo.com.br
Recebido: 26/11/2009
Aceito: 08/04/2010