Autor convidado clínico

 

Planejamento protético pré-cirúrgico em Implantodontia: caso clínico com correção de sorriso gengival

 

Pre-surgical prosthetic planning in implant dentistry: case report of gummy smile

 

 

Newton Sesma^I;Marcelli Soares de Souza Camargo^II; Mônica Nogueira Pigozzo^III; Paulo Francisco César ^IV; Roberto Chaib Stegun^V; Dalva Cruz Laganá ^VI

^I Doutor -professor doutor do departamento de prótese da Fousp
^II Mestranda - estagiária do curso de especialização em Prótese da Fundecto/USP-SP
^III Doutora-membro do Centro de Excelência em Prótese e Implante - CEPI/USP
^IVLivre-docente - professor associado do departamento de Biomateriais e Biologia Oral da Fousp
^VLivre-docente - professor associado do departamento de Biomateriais e Biologia Oral da Fousp
^VIProfessora titular - Professora titular - chefe do Departamento de Prótese da Fousp

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

O presente artigo descreve a reabilitação de arco superior por meio de prótese total fixada a implantes em um caso clínico de sorriso gengival associado a perdas dentárias. Para a obtenção de um resultado previsível, estética e funcionalmente, foi realizado extenso planejamento protético pré-cirúrgico em modelos e simulações digitais do sorriso. Baseado nesse planejamento foi realizada uma osteotomia maxilar com instalação imediata dos implantes. Aguardou-se o tempo de osseointegração dos implantes, para em seguida reabilitá-los com a prótese total fixa metaloplástica parafusada. A descrição desse caso objetiva ressaltar a importância do planejamento protético pré-cirúrgico minimizando assim, possíveis erros e prejuízos no resultado final estético e funcional da reabilitação.

Palavras-chave: implantação dentária; planejamento; implantes dentários; hipertrofia gengival

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ABSTRACT

The present study describes the rehabilitation of the upper arch with fixed full arch prosthesis screw retained to implants in a gummy smile case report. In order to obtain predictable results, esthetically and functionally, an extensive pre-surgical prosthetic planning and smile digital simulations were done. Based on this planning a maxillary osteotomy was done and immediate implants were installed. After the osseointegration period, the patient received a full fixed metaloplastic prosthesis, screw retained. This case report aims to highlight the importance of pre-surgical prosthetic planning to minimize errors and to achieve esthetic and functional results.

Keywords: implantação dentária; planejamento; implantes dentários; hipertrofia gengival

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RELEVÂNCIA CLÍNICA

A utilização do planejamento reverso e desenhos digitais são ferramentas clínicas que auxiliam na previsibilidade e finalização de casos clínicos com envolvimento estético e uso de implantes.

 

Introdução

Reabilitação oral com uso de implantes para reposição de dentes perdidos/ausentes é uma técnica comum e que atinge alto nível de sucesso. Para se alcançar níveis de excelência, a fase de planejamento pré-cirurgico é primordial para que a instalação dos implantes seja proteticamente planejada e executada seguindo os protocolos e dessa forma ele tenha uma posição tridimensional favorável e não crie uma limitação à reabilitação protética.

As reabilitações protéticas complexas são aquelas onde as ausências de elementos naturais criam situações clínicas de difícil resolução, exigindo por parte do cirurgião-dentista, conhecimento, experiência e habilidade na reconstrução a ser executada.¹ A clínica restauradora atual requer uma abordagem que agregue interação humana, conhecimento científico, perícia técnica e experiências em múltiplas disciplinas clínicas para a manutenção ou restabelecimento pleno de níveis ótimos de saúde, função e estética dentofacial com estabilidade em longo prazo. Frente a tantas demandas e altas expectativas de todos os envolvidos, muitas vezes, um profissional isoladamente não consegue resolver todos os problemas identificados. A interdisciplinaridade traz a possibilidade do aprendizado e execução compartilhada, unindo diferentes especialistas com um mesmo objetivo.²

A excelência nunca será obtida por acaso, mas a partir de uma abordagem sistemática e desenvolvimento meticuloso de um plano de tratamento, desde o contato inicial com o paciente.³ A incorporação de protocolos e checklists como mecanismo de sistematização, controle de qualidade e gerenciamento de informações garante que cada ponto crítico seja verificado e comunicado quanto à sua correta execução.⁴ O sucesso final refletirá o grau de precisão exercido durante cada etapa clínica e laboratorial e dependerá do esforço de todos os envolvidos.⁵

Quando o grau de complexidade aumenta devido a altas exigências estéticas, a simulação de desenhos digitais do sorriso no computador auxilia a comunicação do profissional com o paciente e com o técnico de laboratório.^6,7

O planejamento e o sucesso de uma reabilitação oral envolvem aspectos importantes, como o benefício funcional, a preservação das estruturas de suporte, a longevidade do tratamento, as possibilidades estéticas, sem desconsiderar os anseios do paciente.⁸ Atenção especial, entretanto, deve ser dada a oclusão. Pacientes com parafunção, alteração do plano oclusal, comprometimento da guia anterior, perda de dimensão vertical e outras alterações oclusais podem receber próteses sobre implantes, porém o restabelecimento do equilíbrio e da normalidade da oclusão é imprescindível para o sucesso do tratamento e devem preceder a reabilitação definitiva.

Em situações clínicas de sorriso gengival, deve-se tomar como base a quantidade de gengiva exposta para definição da proposta reabilitadora mais adequada, já que o tipo de tratamento varia desde uma intervenção ortodôntica à cirurgia periodontal e ortognática (Tabela 1).⁹

O caso, a seguir, mostra a reabilitação de paciente, com sorriso gengival, por meio de prótese total fixa superior confeccionada com base em planejamento protético pré-cirúrgico detalhado.

 

 

 

RELATO DO CASO CLÍNICO

A paciente M.E.B., do gênero feminino, 47 anos, procurou o Centro Odontológico da Polícia Militar do Estado de São Paulo apresentando como queixa principal a exposição excessiva de gengiva (7 a 10 mm), caracterizando sorriso gengival e dificuldade na mastigação devido às ausências dentárias (Figuras 1 e 2). Inicialmente foi solicitado à paciente um exame radiográfico panorâmico e montado o caso em articulador semiajustável, para realização de estudo inicial.

Durante a anamnese também foi realizada uma análise do sorriso para permitir visualização de possíveis deficiências que possam vir a comprometer o resultado final. Assim, optou-se por manter a simetria da linha mediana que a paciente apresentava, bem como, manter a proporcionalidade do tamanho dos seus dentes, porém corrigir a altura do nível gengival, como mostra a simulação da Figura 3.

Decidiu-se, também, por manter a dimensão vertical de oclusão da paciente, já que não havia indícios de sua perda, o que foi confirmado pela sua mensuração por meio da técnica de Willis. Além disso, verificou-se o desnivelamento do plano oclusal com grande extrusão dos dentes 14, 15 e 25 e a necessidade de correção das guias de desoclusão (Figura 2).

Com todas as informações clínicas necessárias recolhidas, foram apresentadas duas propostas cirúrgicas para correção do sorriso gengival: cirurgia ortognática com impacção da maxila sob anestesia geral ou osteotomia horizontal guiada da maxila em consultório seguida da instalação de implantes e prótese total fixa. A paciente rejeitou a proposta de anestesia geral e a segunda proposta passou a ser planejada de maneira reversa em modelos de gesso e virtualmente com auxílio de software de computador. O planejamento também incluiu a correção do plano oclusal e diminuição do trespasse vertical anterior.

Para reproduzir a altura do sorriso no modelo, foram feitas medições clínicas dessa altura com sonda milimetrada e transferidas ao modelo (linha vermelha) (Figura 4). Foi confeccionada sobre o modelo de estudo superior uma placa de acetato para servir de guia-radiográfica/cirúrgica. Sobre essa placa foram colocados pontos de guta-percha 2 mm acima da linha do sorriso, onde seria a futura linha de osteotomia (linha azul) (Figura 5). O paciente foi encaminhado para a realização de tomografia computadorizada.

A tomografia foi realizada com a guia-cirúrgica/radiográfica encaixada nos dentes remanescentes. O exame permitiu planejamento da osteotomia maxilar de forma que fosse realizado o corte na altura dos pontos de guta-percha. Com a realização do corte neste nível, restaria ainda uma altura óssea de 15 mm até a altura do assoalho da fossa nasal (Figura 6). Assim, foram planejados implantes Conect AR hexágono interno (Conexão Sistemas de Prótese®) de diâmetro de 3,75 por 11,5 mm de comprimento.

Para se conseguir mais tranquilidade técnica e diminuir os possíveis transtornos cirúrgicos, foi realizada, inicialmente, a cirurgia no modelo de estudo. Assim, o modelo foi cortado no nível ósseo planejado para a osteotomia, linha azul (Figura 7). Os recortes foram realizados por meio de disco carborundum e os arredondamentos das arestas por meio de pontas montadas em peça reta. Sobre o modelo recortado foi confeccionado um plano de orientação, montagem dos dentes e acrilização de uma prótese total imediata.

A cirurgia para remoção do osso maxilar foi realizada sob anestesia local, mepivacaína 2%. Em seguida, com a guia-cirúrgica em posição, foram realizadas demarcações, no tecido gengival e ósseo, com uma ponta esférica montada em peça reta (Figura 8). Depois de feitas as marcações, a guia foi removida e realizou-se as exodontias dos dentes 15,14,21,23 e 25 e osteotomia com disco diamantado e brocas. (Figura 9). Foram instalados cinco implantes imediatos com parafusos de cobertura seguindo os cuidados descritos na literatura (Figura 10).^10-12 O retalho foi reposicionado e suturado. Foram realizados ajustes oclusais na prótese provisória imediata, e em seguida, reembasamento com material reembasador resiliente para melhor adaptação da prótese (Figura 11). Após sete dias do procedimento cirúrgico a paciente retornou para remoção de suturas e troca do material resiliente. Controles clínicos e radiográficos periódicos foram realizados durante o período de osseointegração.

Após a cicatrização (seis meses) e estabilidade da altura gengival, foram selecionados e instalados pilares micro-units, com torque de 20 Ncm, em cada um dos implantes. Sobre cada pilar foram colocados os covers de proteção. Após a cicatrização, as tampas de proteção dos pilares micro-units foram removidas e os

 

 

 

 

 

 

 

 

 

transferentes, para moldeira aberta, foram parafusados sobre os micro-units. Os transferentes foram entrelaçados com fio dental e unidos com resina acrílica autopolimerizável – duralay®. O molde foi obtido por meio de material de moldagem a base de poliéter e manipulado por meio de dispenser de automistura Impregum 3M Espe® – Pentamix 2®. Em seguida, os análogos foram parafusados sobre os transferentes, para obtenção do modelo de trabalho.

Sobre o modelo de trabalho foi confeccionado uma base de prova e rolete de cera. Esse plano de orientação foi ajustado de acordo com a dimensão vertical do paciente. Além da linha mediana, linha alta do sorriso, marcações dos cantos da comissura labial e ajuste dos corredores bucais. Nessa etapa, também, foram selecionados os

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

tamanhos dos dentes, modelo e a cor (A2-escala Vita). Após montagem dos dentes da prótese total fixa foi realizado a sua prova. Nessa etapa possíveis distorções em relação à montagem dos dentes foram corrigidas. Sobre o mesmo modelo de trabalho foi encerada, fundida, acaba e polida a barra metálica da prótese (Figura 12).

A estrutura metálica foi parafusada sobre os micro-units na boca do paciente. Assim, foi verificado o assentamento passivo da estrutura, evitando assim a necessidade de secção e ponto de solda. Após essa prova, foi selecionada a cor da gengiva a ser aplicada na prótese de acordo com o sistema Tomaz Gomes®. Além disso, uma nova radiografia panorâmica foi realizada para verificar a adaptação entre os pilares e a estrutura metálica.

A montagem de dentes da prótese foi copiada por uma muralha de silicone. E um novo enceramento foi realizado unindo os dentes de estoque à estrutura metálica. Uma nova prova da montagem dos dentes foi realizada para que possíveis problemas, na oclusão ou estéticos fossem corrigidos. Em seguida, a prótese total fixa retornou ao laboratório de prótese para acrilização com caracterização de cor de gengiva mais compatível com a cor de pele da paciente, acabamento e polimento. Depois de adequado ajuste oclusal, a peça foi instalada com torque manual, de aproximadamente 10 Ncm e o acesso aos parafusos vedado com fita de teflon, e resina fotopolimerizável (Figuras 13 a 16).

 

DISCUSSÃO

O planejamento protético pré-cirúrgico mostrou-se fundamental para que a cirurgia fosse realizada de maneira previsível e a reabilitação do sorriso atingisse os objetivos estéticos almejados pela paciente. É importante ressaltar que as exodontias dos dentes remanescentes superiores só foram indicadas porque apresentavam problemas oclusais sérios (extrusões) e seria muito difícil corrigir o sorriso gengival e devolver a funcionalidade adequada mantendo esses dentes em boca. Mesmo assim, foram feitas várias simulações no modelo de gesso e em computador visualizadas e aprovadas pela paciente para ter certeza de que essa seria a melhor alternativa de tratamento. Um motivo que também conduziu à escolha da osteotomia ao invés da cirurgia ortognática foi o fato da paciente não aceitar realizar cirurgia com anestesia geral.

Outro ponto relevante a ser discutido é o material empregado na confecção da infraestrutura da prótese. No caso clínico acima, essa infraestrutura foi confeccionada em metal. Uma alternativa seria a estrutura em zircônia. Apesar de estudos clínicos13 com próteses parciais fixas (PPFs) e coroas unitárias de Y-TZP confeccionadas sobre dentes demonstrarem uma taxa relativamente baixa de fratura, no caso de infraestrutura de Y-TZP para próteses totais fixas sobre implantes, outro problema é comumente relatado: o lascamento da porcelana de recobrimento.^14,15 Neste tipo de falha, a fratura se propaga na porcelana de recobrimento podendo ou não atingir a interface com a infraestrutura cerâmica, provocando uma delaminação.¹⁵ Embora os lascamentos pequenos possam ser reparados sem a necessidade de remoção da prótese, os grandes (envolvendo fratura de cúspides ou contatos interproximais), levam à necessidade de troca da prótese.¹⁶

Os estudos clínicos que avaliaram peças protéticas com infraestrutura de Y-TZP mostraram taxas variadas de lascamento desde 0 até 50%, dependendo do período de avaliação.^13,14,17-19 As taxas de lascamento apresentadas nos estudos clínicos ainda são consideradas altas principalmente se comparadas a outros materiais.^20,21

A geometria da peça protética também pode aumentar o risco de lascamento, principalmente quando um grande volume de porcelana fica sem suporte da insfraestrutura.¹⁵ A aplicação desses grandes volumes é necesária para que se alcance o contorno anatômico correto da prótese. Entretanto, este problema é ainda mais crítico em infraestrutura de próteses totais fixas sobre implantes. Nestes casos, o volume de porcelana é normalmente maior e estará sem suporte da infraestrutura em várias regiões aumentando significativamente o risco de fratura.

Uma característica relevante na condução desse caso clínico foi a escolha por técnicas reabilitadoras e materiais convencionais (comuns). A cirurgia de implantes foi de dois estágios com cicatrização fechada, não foi indicada carga imediata, a prótese foi confeccionada com infraestrutura metálica e dentes de estoque de acrílico. Mesmo com essa relativa simplicidade um resultado estético altamente favorável foi alcançado. Atribui-se a isso um extenso planejamento e atenção aos requisitos oclusais.

 

CONCLUSÃO

O planejamento protético pré-cirúrgico auxiliado por desenhos digitais do sorriso permite maior previsibilidade na execução de reabilitações, especialmente em casos clínicos complexos e que envolvam estética.

 

AGRADECIMENTOS

À Dra. Erika Maria de Castro Spitaletti pela participação na cirurgia e ao TPD Luciano Rosa pela confecção da prótese.

 

REFERÊNCIAS

1. Sendyk CL, Sendyk WR. Plano integrado de tratamento. In Oclusão/ATM, prótese sobre implantes e prótese bucomaxilofacial. São Paulo: Artes Médicas, 2002 .         [ Links ]

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5. Sharer P, Rinn LA, Kopp FR. Esthetic guidelines for restorative dentistry. Berlin: Quintessence, 1982.

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7. Coachman C, Van Dooren E, Gürel G, Landsberg CJ, Calamita MA, Bichacho N. Smile design: From digital treatment planning to clinical reality. In: Cohen M (ed). Interdisciplinary Treatment Planning. Vol 2: Comprehensive Case Studies. Chicago: Quintessence, 2012:119–174.

8. Stefanac SJ, Nesbit SP. Treatment planning in dentistry. St Louis: Mosby, 2007.

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Endereço para correspondência:
Newton Sesma
Depto. de Prótese
Av. Prof. Lineu Prestes, 2227
Cidade Universitária - São Paulo - SP
05508-000 Brasil
e-mail: sesma@usp.br

 

 

Recebido: jul/2014
Aceito: ago/2014