RELATO DE CASO CLÍNICO

 

Uso do acesso intraoral para tratamento cirúrgico de hipertrofia bilateral do músculo masseter

 

Intraoral approach for surgical treatment of bilateral masseter muscle hypertrophy

 

 

Vitor Pereira Rodrigues^I; Priscila Takasaki Lee^II; Romualdo Cardoso Monteiro de Barros^III; Maria Paula Siqueira de Melo Peres^IV; Marcelo Minharro Ceccheti^V

^IPós-graduando - Residente do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP) – Brasil
^IIEspecialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Preceptora do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HC/FMUSP – Brasil
^IIIEspecialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Preceptor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HC/FMUSP – Brasil
^IVMestre em Patologia Oral - Diretora da Divisão de Odontologia do Instituto Central do HC/FMUSP – Brasil
^VDoutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial - Supervisor Técnico do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HC/FMUSP – Brasil

Autor para correspondência

 

 

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RESUMO

A hipertrofia do músculo masseter é uma condição incomum, caracterizada pelo aumento do volume do músculo masseter, em grande parte dos casos está associado a um esporão ósseo na região do ângulo mandibular, causando a projeção deste. A etiologia de tal condição é desconhecida, podendo ser atribuída a hábitos parafuncionais, desordens psiquiátricas e da articulação temporomandibular. De diagnóstico clínico, exames complementares são indicados para excluir possíveis patologias que acometem a região parotídeo-massetérica. Diversas formas de tratamento são descritos na literatura como o tratamento clínico-medicamentoso e aplicações de toxina botulínica tipo A. Em relação ao tratamento cirúrgico, várias técnicas foram propostas, diferenciando-se basicamente em relação ao tipo de tecido abordado: muscular, ósseo ou ambos e quanto ao acesso utilizado: intra ou extraoral.

Descritores: músculo masseter; hipertrofia; terapêutica

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ABSTRACT

The masseter muscle hypertrophy is a rare condition characterized by a increased muscle size. In most cases is associated with a bone spur leading to a prominent mandibular angle. The etiology is uncertain, usually associated with parafunctional habits, psychiatric illness and disorders of the temporomandibular joint. Diagnosis is clinic but complementary exams are necessary to exclude other pathologies frequent in parotid masseteric region. Many ways of treatment are described in the literature such as the clinic treatment, medicamentous treatment and botulinic toxin type A injection and finally the surgical treatment. This last therapeutic method has several techniques that basically differ from each other by the kind of tissue that is manipulated: muscle, osseous or both and about the approach: intra or extra oral may be chosen.

Descriptors: masseter muscle; hypertrophy; therapeutics

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RELEVÂNCIA CLÍNICA

Demonstrar uma das formas de tratamento cirúrgico da hipertrofia do músculo masseter, uma condição incomum, desconhecida por muitos profissionais.

 

INTRODUÇÃO

A Hipertrofia do Músculo Masseter (HMM) é uma condição incomum, caracterizada pelo aumento de volume assintomático do músculo masseter, unilateral ou bilateral, determinado pelo aumento do tamanho das células e fibras musculares, sem variações na quantidade das mesmas. Um masseter hipertrofiado pode levar a alterações nas linhas faciais, gerando desconforto e impactos estéticos a muitos pacientes^1-3.

A etiologia da HMM não é totalmente conhecida, sendo atribuída ao uso prolongado de gomas de mascar, maloclusão, desordens da articulação temporomandibular, esforços mastigatórios unilaterais por ausências dentárias, bruxismo e alterações psiquiátricas^2,4.

Geralmente acomete adultos jovens, entre a segunda e quarta décadas de vida, sendo mais comum em indivíduos com descendência asiática e de apresentação bilateral em aproximadamente 60% dos casos2,4. Clinicamente, observa-se aumento de volume do músculo masseter, de fácil delimitação, consistência suaveà palpação e geralmente assintomático. No entanto, sintomas como trismo, protrusão, sensibilidade à palpação e incapacidade funcional devido à dor e desarmonia oclusal podem ser relatados, porém na maioria das vezes a queixa principal é estética^5-8.

Embora o diagnóstico geralmente seja clínico, o uso de exames complementares são indicados para descartar outras patologias que acometem a região parotídeo-massetérica^7-10. Uma variação anatômica do ângulo mandibular pode estar associada à hipertrofia muscular. Tal alteração aumenta acentuadamente a área de inserção do músculo e a projeção do ângulo mandibular. A presença desse esporão ósseo é constante nos casos de HMM^11,12.

O primeiro caso de HMM foi relatado por Legg (1880) em uma menina de 12 anos de idade. Desde então, diversos casos semelhantes foram reportados¹³. O tratamento cirúrgico foi primeiramente proposto por Gurney (1947)¹⁴. Ginestet et al. (1959)¹⁵, propuseram o acesso intraoral para o tratamento cirúrgico da HMM e consiste na remoção de uma faixa muscular interna do masseter. Já Nishida e Izuka (1995)¹⁶, preconizam a ostectomia oblíqua do ângulo mandibular, associada à remoção parcial do músculo através do acesso intraoral.

Quando se opta pelo tratamento não-cirúrgico, o tratamento clínico é baseado em sessões de terapia psicológica para pacientes com alterações psiquiátricas, uso de medicamentos antiespasmódicos, ansiolíticos, analgésicos, dispositivos interoclusais e técnicas fisioterápicas^7,17,18. Contudo, não há dados confiáveis quanto ao sucesso do tratamento clínico isolado⁵.

A injeção de toxina botulínica tipo A, proposta por Smyth, Moore e Wood (1994)^6,19 é considerada uma modalidade menos invasiva que as cirurgias de miotomia para tratamento da HMM. A toxina botulínica tipo A causa paralisia nervosa do músculo, levando este ao desuso ocorrendo uma redução muscular gradual²⁰. Contudo, os resultados duram aproximadamente seis meses, uma vez que a toxina botulínica tipo A apenas reduz o volume muscular temporariamente, enquanto que a excisão cirúrgica do tecido muscular reduz o número real de células musculares²¹.

 

RELATO DE CASO

Um paciente, do gênero masculino, de 27 anos de idade, procurou o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, queixando-se de inchaço e dor no rosto, além de dificuldade de abertura bucal.

O paciente relatou apertamento dentário como hábito parafuncional diário. Fez uso de dispositivo interoclusal miorrelaxante no ano de 2002, cessando a sintomatologia dolorosa o paciente deixou de comparecer às consultas de acompanhamento clínico.

No ano de 2008, procurou novamente o serviço com as mesmas queixas, inchaço e dor no rosto e dificuldade de abertura bucal. Ao exame físico extraoral (Figuras 1 e 2) foi observado aumento de volume bilateral em músculo masseter, fixo, endurecido e dolorido à palpação. Ao exame físico intraoral o paciente apresentava-se dentado total superior e inferior, e facetas de desgaste incisal e oclusal podiam ser observadas.

Foram solicitadas radiografias e tomografia computadorizada com contraste iodado, com o intuito de descartar outras patologias que acometem a região parotídeo-massetérica.

Na incidência póstero-anterior de face e radiografia panorâmica dos maxilares foi observada a presença de esporão ósseo na região de ângulo de mandíbula bilateral. À tomografia computadorizada visualizava-se hipertrofia bilateral do músculo masseter, ausência de linfonodonomegalias, glândulas submandibulares sem alterações e estruturas ósseas preservadas (Figuras 3, 4, 5 e 6).

Com o diagnóstico de HMM bilateral, foi confeccionado novo dispositivo interoclusal miorrelaxante, o qual foi utilizado por três meses, até cessar o quadro agudo de dor miofascial do paciente.

Foi então planejada a cirurgia para miotomia e ostectomia do esporão ósseo mandibular. Foi realizado acesso intraoral em região de ramo de mandíbula e fundo de sulco posterior bilateral até região de primeiro molar, exérese da porção medial (feixe profundo) do músculo masseter bilateral. Ainda através do acesso intraoral foi realizada ostectomia em região de ângulo de mandíbula bilateralmente, utilizando-se brocas multilaminadas e cinzéis. Foi instalado dreno de penrose número 1 por dois dias e curativo compressivo por 72 horas.

Na avaliação pós-operatória de sete dias o paciente apresentou-se com edema bilateral submandibular, mais proeminenteà direita e trismo, a incidência póstero-anterior de face do pós-operatório imediato apresentava melhora considerável do contorno ósseo do ângulo mandibular (Figura 10).

Foi instituída fisioterapia a partir do 5º dia. Houve regressão total do quadro de edema e trismo, no pós-peratório de quatro meses (Figuras 7 e 9).

Atualmente, com dois anos de acompanhamento pós-operatório, o paciente mostra-se satisfeito com o resultado estético e funcional do tratamento (Figura 8), sendo mantido o uso noturno do dispositivo interoclusal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DISCUSSÃO

Tratando-se de uma alteração de etiologia desconhecida, o uso prolongado de gomas de mascar, maloclusão, desordens da articulação temporomandibular, esforços mastigatórios unilaterais por perda dos dentes, bruxismo e alterações psiquiátricas são apontados como possíveis causas da HMM^2,4. O paciente do caso aqui apresentado relatou o hábito de apertamento dentário, podendo este ser considerado como fator etiológico.

Na grande maioria dos casos o fator estético é a principal razão para o paciente procurar tratamento, uma vez que o aumento de volume na região do ângulo da mandíbula, nos casos de apresentação bilateral, leva os pacientes afetados a apresentarem um contorno facial quadrangular²².

Há outros relatos na literatura de casos onde a dor e as alterações funcionais estavam relacionadas à HMM^18,23. A sintomatologia é resultado da inflamação crônica presente na musculatura devido à hiperfunção requerida. Assim, a hipertrofia muscular estava acompanhada de miosite e mialgia, característica da dor, e disfunção miofascial. Casos com esta característica necessitam de terapia clínica prévia à cirurgia para eliminar os fatores associados e se conseguir uma terapia global mais efetiva.

Mesmo tratando-se de uma alteração com diagnóstico essencialmente clínico, são indicados exames complementares como radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética para excluir possíveis patologias que acometem a região, como neoplasias de glândulas salivares, processos tumorais ósseos ou vasculares^7-10,24. Foram realizadas radiografias e tomografia computadorizada do paciente, sendo descartadas hipóteses de neoplasias e processos tumorais.

Rocha et al. (2007)²⁵, relataram um caso de HMM unilateral, onde optou-se pela abordagem não cirúrgica, sendo utilizado dispositivo interoclusal. Após um período de 12 meses, observou-se regressão satisfatória da hipertrofia muscular. Rispoli e colaboradores (2008)⁵ afirmam que o tratamento clínico possui bons resultados apenas em hipertrofias leves.

Manganello-Souza et al. (2000)², afirmaram que o tratamento cirúrgico para a HMM é o método mais efetivo. O acesso extraoral apesar de garantir uma boa visualização do campo operatório e facilitar a remoção do esporão ósseo do ângulo mandibular, resulta em uma cicatriz inestética, além de poder lesar o ramo marginal mandibular do nervo facial².

Levando em consideração o desejo do paciente, e baseado nas afirmações de Da Cruz et al. (1994)¹⁷, que sugere que o acesso intraoral apresenta menor risco de lesão nervosa e melhor resultado estético, optou-se então pelo acesso intraoral, utilizando-se da técnica proposta por Nishida e Izuka (1995)¹⁶. Foi realizada incisão intraoral em região de ramo de mandíbula, lateralmente à linha oblíqua externa, estendendo-se em fundo de sulco até primeiro molar, expondo a porção anterior do músculo, procedendo-se a exérese da porção medial do masseter (feixe profundo), sendo então realizada ostectomia oblíqua do ângulo mandibular utilizando-se de brocas e cinzéis.

Por outro lado, o acesso intraoral apresenta desvantagens, como: limitação do campo operatório e necessidade de afastamento mais agressivo dos tecidos para a abordagem óssea.

Salientando que, as fibras musculares removidas são substituídas por tecido cicatricial fibroso sem especificidade e a necessidade de afastamento mais agressivo quando da utilização do acesso intraoral, pode levar o paciente a desenvolver edema pós-operatório e trismo que pode levar várias semanas para remissão, sendo necessário fisioterapia para evitar a fibrose da região².

O paciente do caso aqui apresentado evoluiu com edema e trismo pós-operatório, requerendo exercícios fisioterápicos a partir do quinto dia de pós-operatório, havendo melhora gradativa do quadro clínico. Após quatro meses da intervenção cirúrgica foi observado regressão total do trismo e edema, e atualmente com dois anos de pós-operatório o paciente mostra-se satisfeito com o resultado estético e funcional do tratamento cirúrgico.

 

APLICAÇÃO CLÍNICA

• Mostrar como é feito o diagnóstico da patologia, exemplificando os principais diagnósticos diferenciais e exames complementares a serem solicitados;

• Expor as formas de tratamento (conservador e cirúrgico) e demonstrar, através de um caso clínico, uma das opções do tratamento cirúrgico.

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Foi possível constatar que o procedimento cirúrgico deve ser realizado somente depois de alcançada efetividade no tratamento clínico, considerado um tratamento estético-funcional. Frente a tal afirmação, conclui-se que o acesso intraoral é a melhor opção, pois não deixa sequelas estéticas, entretanto, há limitação do campo operatório, sendo mais difícil o acesso à região do ângulo mandibular e a visualização e manipulação transoperatória.

Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelo paciente e enviado à Revista

 

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Autor para correspondência:
Vitor Pereira Rodrigues
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Cerqueira César – São Paulo – SP
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e-mail: vitor.prodrigues@yahoo.com.br

Recebido em: nov/2011
Aprovado em: abr/2012