Avaliação clínica retrospectiva de restaurações cervicais de resina composta

 

Retrospective clinical assessment of composite resin cervical restorations

 

 

Rodrigo Monteiro Vieira^I;Ariane da Silva Camargo^I;Laura Irgang^II;Maria Carolina Guilherme Erhardt^IIIFlávio Fernando Demarco^IV;Fábio Herrmann Coelho-De-Souza^V

^IMestrando em Cariologia-Dentística, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre-RS, Brasil
^IICirurgiã-dentista, Porto Alegre-RS, Brasil
^IIIPós-doutorado em Biomateriais, professora adjunta de Dentística, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Departamento de Odontologia Conservadora, Porto Alegre-RS, Brasil
^IVPós-doutorado em Engenharia Tecidual, professor associado de Dentística, Universidade Federal de Pelotas, Departamento de Odontologia Restauradora, Pelotas-RS, Brasil
^VDoutor em Dentística, professor adjunto de Dentística, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Departamento de Odontologia Conservadora, Porto Alegre-RS, Brasil

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

Objetivo: proceder a uma avaliação clínica retrospectiva de restaurações diretas de resinas compostas cervicais (classe V) realizadas na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Materiais e método: foram incluídos no estudo pacientes adultos de ambos os sexos que receberam tratamento com restaurações de classe V na região anterior da arcada superior ou inferior, incluindo pré-molares, realizadas com resinas compostas dos tipos microparticuladas, micro-híbridas, nanoparticuladas e nano-híbridas e que possuíssem um período mínimo em boca de 6 meses. Pacientes fumantes, com mordida em topo ou hábitos parafuncionais severos, higiene oral precária ou com necessidades especiais não foram incluídos no estudo. Dois métodos de avaliação foram utilizados por um examinador calibrado e cego: o USPHS e o FDI modificados. Os dados coletados da avaliação clínica foram tabulados para análise descritiva, de acordo com os dois métodos empregados. Resultados: foram avaliadas 47 restaurações cervicais, com um intervalo de tempo em boca de 6 meses até 18 anos (média 6,5 anos). Foram encontradas 12 restaurações (26%) consideradas inadequadas segundo os métodos empregados. As principais causas de falha foram: recorrência de cáries, erosão, abrasão ou abfração (12%) pelo método FDI e fratura e perda de retenção (11%) pelo método USPHS. Conclusão: apesar das limitações do estudo, as restaurações de resina composta de classe V demonstraram um desempenho clínico satisfatório ao longo do tempo, apresentando uma baixa taxa de falha no período avaliado. Os dois métodos (USPHS e FDI) mostraram-se eficazes no processo de avaliação clínica de restaurações cervicais.

Palavras-chave:Resinas compostas. Restauração dentária permanente. Estudos retrospectivos.

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ABSTRACT

Objective: to perform a retrospective clinical assessment of direct composite resin restorations (class V) held at the School of Dentistry of the Federal University of Rio Grande do Sul. Materials and method: the study included adult patients of both genders, who were treated with class V restorations in the anterior area of either upper or lower dental arch including premolars, performed with the following composite resin types: microfilled, microhybrid, nanofilled, and nanohybrid, as well as restorations that were in service for at least 6 months. Smoker patients with either occlusal problems or severe parafunctional habits, poor oral hygiene or with special needs were not included in the study. Two evaluation methods were used by a trained and blind examiner: the modified USPHS and the modified FDI. Data collected by the clinical assessment were tabulated for descriptive analysis, according to both methods applied. Results: forty seven cervical restorations were assessed with a time interval in service from 6 months to 18 years (mean 6.5 years). Twelve restorations (26%) were found and considered inadequate by the methods applied. The major causes of failure were: recurrence of cavities, erosion, abrasion, or abfraction (12%) by the FDI method, and fracture and retention loss (11%) by the USPHS method. Conclusion: despite the limitations of this study, the class V composite resin restorations showed a satisfactory clinical performance over time, with a low failure rate during the assessment period. Both methods (USPHS and FDI) were effective in the process of clinical assessment of cervical restorations.

Keywords: Composite resins. Permanent dental restoration. Retrospective studies.

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Introdução

A evolução significativa ocorrida nos sistemas adesivos dentais e resinas compostas, nas últimas décadas, proporcionou uma alteração importante na abordagem restauradora praticada na Odontologia^1,4. A melhoria dos sistemas adesivos, para casos em que a necessidade restauradora abrange também dentina, promoveu um avanço extremamente significativo para a longevidade das restaurações de resina composta. Com efeito, somente a partir da década de 1980, com o trabalho de Nakabayashi5 (1982), a dentina passa a participar como substrato, garantindo retenção e adesividade igualmente nessa região, modificando significativamente a prática clínica, pois até então os sistemas adesivos restringiam-se apenas ao esmalte.

O uso da resina composta veio a preencher uma lacuna existente com relação aos antigos materiais restauradores estéticos^6-7. Diante do seu rápido aperfeiçoamento, combinado com o uso dos sistemas adesivos, a resina composta hoje em dia é utilizada na maioria das restaurações estéticas diretas em dentes anteriores^3,8, solucionando um número cada vez maior de situações clínicas de alterações de função, forma e estética^8-10, sob um conceito de intervenção operatória minimamente invasiva¹¹. Contudo, o profissional deve conhecer os limites do material para oferecer e optar pelo melhor tratamento diante desses casos de reabilitação.

A existência de alterações no terço cervical dos dentes pode levar a várias consequências para o paciente, como hipersensibilidade dentinária, retenção de biofilme, e, quando evidentes ao sorrir, um prejuízo estético também pode ser notado. Dentre essas alterações que causam a perda de estrutura mineral, encontram-se as de etiologia por cárie e as lesões cervicais não cariosas (abrasão, abfração e erosão).

A literatura apresenta carência de trabalhos in vivo avaliando restaurações de resina composta em dentes anteriores. Para essa análise, os estudos clínicos são os mais bem fundamentados, por gerarem, a partir dos seus resultados, evidências clínicas mais confiáveis e compatíveis com a prática, quando comparados aos estudos laboratoriais, mais distantes da realidade clínica. Com a diversidade de tipos e marcas de resina composta hoje existentes no mercado, fez-se necessária a avaliação clínica desses materiais, em busca do conhecimento do real desempenho clínico.

Ryge¹² (1980), por meio dos seus critérios (USPHS), forneceu uma abordagem prática para avaliação do desempenho clínico dos materiais restauradores^13,14, utilizando a maior parte dos estudos encontrados na literatura os critérios USPHS para a avaliação das restaurações. Em 2007 surgiu uma nova proposta para avaliação clínica de procedimentos restauradores, denominada de "Critérios FDI"^13-14, os quais tinham como base os critérios impostos por Ryge¹², porém com algumas alterações importantes na forma de avaliação, na eleição dos critérios e na distribuição dos escores, com a intenção de tornar a avaliação mais completa e padronizada^13,14.

Restaurações cervicais de resina composta, por serem procedimentos muito praticados na atualidade, é um tema bastante interessante de ser abordado em estudos clínicos, visto que refletem a realidade clínica nos resultados da avaliação, demonstrando a qualidade dos procedimentos restauradores e contribuindo para o conhecimento dessa área clínica. Assim, o objetivo do presente estudo foi realizar uma avaliação clínica retrospectiva de restaurações cervicais de resinas compostas (classe V) pelos métodos USPHS e FDI.

 

Materiais e método

Tipo de estudo e considerações éticas

O presente trabalho consistiu em um estudo clínico retrospectivo e cego de restaurações diretas de resina composta Classe V (cervicais de dentes anteriores e pré-molares). Este estudo foi realizado na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Esse projeto de pesquisa passou por avaliação e aprovação da Comissão de Pesquisa da Faculdade de Odontologia (COMPESQ-Odonto) e do Comitê de Ética da UFRGS (protocolo nº 21736). Todos os pacientes assinaram um consentimento informado antes de aceitarem participar do estudo.

Cálculo amostral

O tamanho da amostra necessária para o estudo foi calculado com base em um intervalo de confiança de 90%, erro presumido de 10% e um percentual de desfecho para cárie secundária de 22,4%¹⁵, por meio da fórmula: n=o2.p.q / e2 , sendo o=número de desvios-padrão, p=percentual de ocorrência do desfecho, q=100-p, e=erro permitido. O valor de n encontrado foi de 47 restaurações¹⁶.

Seleção dos pacientes e avaliação das restaurações

Para seleção dos pacientes do presente estudo, foram considerados os critérios listados no Quadro 1(inclusão) e no Quadro 2 (exclusão):

 

 

 

 

 

Os pacientes foram selecionados mediante pesquisa de prontuários presentes no Setor de Triagem (acolhimento) da Faculdade de Odontologia da UFRGS. Aqueles pacientes que concordaram em participar foram avaliados clinicamente em um dos ambulatórios da Faculdade de Odontologia, por um examinador previamente calibrado pelo coeficiente Kappa. O avaliador estava cego para o objetivo do estudo.

As restaurações foram executadas por estudantes de graduação, sempre supervisionados por professores da área de Dentística. As lesões cervicais, tanto supragengivais quanto intrassulculares, com indicativa de tratamento restaurador, foram confeccionadas através da técnica incremental de resina composta utilizando-se o sistema adesivo convencional de três passos (Scotchbond Multiuso - 3M/ESPE).

Foi realizada uma profilaxia prévia da arcada que continha a restauração a ser avaliada, através de micromotor, taça de borracha e pasta profilática e, então, prosseguiu-se a avaliação visual, com auxílio de sonda exploradora, espelho bucal e luz do refletor.

As informações de quando foram confeccionadas as restaurações foram coletadas dos prontuários, e a avaliação foi feita de acordo com os métodos USPHS e FDI modificados, incluindo as propriedades estéticas, funcionais e biológicas da restauração avaliada. A descrição dos critérios e escores dos métodos USPHS e FDI está representada nos Quadros 3 e 4.

 

 

 

 

 

Os pacientes que apresentaram necessidades de tratamento, constatadas no processo de avaliação clínica, foram encaminhados para as clínicas de graduação da Faculdade de Odontologia para atendimento clínico.

Análise dos dados

Os dados coletados da avaliação clínica foram tabulados para análise descritiva, de acordo com os dois métodos empregados (USPHS e FDI).

 

Resultados

Foram avaliadas 47 restaurações cervicais (classe V – Figuras 2 e 3), com um intervalo de tempo em boca de 6 meses até 18 anos. A avaliação foi feita por um profissional calibrado pelo coeficiente Kappa (Kappa intraexaminador = 0,75 para os critérios de fraturas e retenção, brilho e manchamento; e Kappa intraexaminador = 1,0 para os critérios de forma anatômica, cárie secundária e adaptação marginal). Os dados foram tabulados conforme as Tabelas 1 e 2.

 

 

 

 

 

Considerando o número total de 12 falhas (26%) de restaurações de classe V, 11 (23%) foram avaliadas como inadequadas pelo método FDI e 8 (17%) pelo USPHS. O número de restaurações em relação ao tempo de acompanhamento está representado na Figura 1.

 

 

 

 

 

 

 

Discussão

Este estudo retrospectivo avaliou clinicamente restaurações classe V, utilizando os critérios dos métodos USPHS¹² e FDI^13,14. Devido aos avanços nos sistemas adesivos e à alta frequência da população à procura de estética dental, em uma Odontologia minimamente invasiva, estudos buscando informações sobre o desempenho das resinas compostas na região anterior devem ser conduzidos. As restaurações diretas de resina composta deixaram de ser uma alternativa e passaram a ser a primeira escolha para restaurações diretas em dentes anteriores, devido, especialmente, aos resultados estéticos satisfatórios e à mínima necessidade de desgaste da estrutura dental¹¹.

Alguns estudos clínicos avaliando longevidade de classes III e V mostraram que 63-82% das restaurações de resina composta continuaram aceitáveis depois de um período de cinco anos^17-19.

Namgung²⁰ (2013) comparou clinicamente dois materiais, a resina composta e o cimento de ionômero de vidro, em restaurações cervicais, concluindo que em termos de longevidade não houve diferença estatística, porém, em performance clínica, o compósito foi superior nos critérios de retenção, descoloração marginal e adaptação marginal.

Karaman et al.²¹ (2012), por meio de um estudo longitudinal, restauraram 134 lesões cervicais não cariosas (classe V) com resina nano-híbrida e resina flow e as avaliaram durante 2 anos, concluindo que nenhuma restauração apresentou falha e que a performance clínica dos dois materiais foi semelhante.

Vários pesquisadores preferem utilizar como padrão para avaliação clínica o método USPHS, devido à sua simplicidade e à tradição de uso. Sua aplicação é vista em diversos estudos de variados países, confirmando a sua inserção internacional^1,15,17,22 No entanto, com o aumento atual na qualidade dos materiais restauradores, foi necessário um método mais sensível, com um aprimorado poder discriminativo comparado com o proposto por Ryge em 1980¹². O modelo FDI, proposto por Hickel¹³ (2007), vem sendo cada vez mais frequente em estudos clínicos desde 2007, e a experiência resultante da sua aplicação levou à necessidade de modificação de alguns critérios. As duas maiores alterações envolveram a questão do manchamento e do contato proximal. O manchamento foi dividido entre marginal e superficial, devido ao fato de serem de origens diferentes e não aparecerem simultaneamente, como pode ser notado no presente estudo. O contato proximal, por sua vez, deixou de fazer parte dos critérios de estética, sendo considerado como contorno proximal e, assim, usado mais para avaliar dentes posteriores¹⁴.

Em um estudo comparando os métodos FDI e USPHS, em restaurações em dentes decíduos, os autores concluíram que o novo método foi mais sensível para identificar diferenças em restaurações de resina composta em dentes temporários²³.

As restaurações cervicais (classe V) são as mais presentes entre dentes anteriores nos estudos da atualidade^20,22,24. Por sua cavidade expulsiva, combinada com uma grande área de dentina e pouco ou nenhum esmalte cervical, são consideradas um grande desafio para a adesividade. Em geral, a resina composta tem sido o material de escolha para lesões cervicais devido à estética, ao ótimo polimento, à resistência de união e à versatilidade²⁵. Entretanto, como já mencionado, restaurar essas lesões com resina composta apresenta uma série de dificuldades técnicas que podem afetar os resultados clínicos. Dificuldades no isolamento, na adesão com a margem da dentina e o estresse de contração de polimerização levam a que realizar esses trabalhos seja considerado um procedimento extremamente sensível^26,27.

O cimento de ionômero de vidro tem sido bem usado devido à sua adesão química com a estrutura dentária e liberação de flúor^28-29, além de ser uma técnica relativamente simples comparada à da resina. No entanto, os resultados estéticos e as propriedades mecânicas das restaurações de ionômero são inferiores às de resina composta^28,30.

No presente estudo, a maior taxa de falha segundo o método USPHS foi de fraturas e perda de retenção, em 11% das restaurações. Similares taxas de falha por retenção são apontadas após doze anos de avaliação por Wilder31 (2009), (11%), diferente de Boghosian³² (2007), com 3% de falha após treze anos. Porém, em um trabalho feito por Van Dijken e Pallensen³³ (2008), após treze anos, ficou demonstrada uma taxa de falha maior (40%)24. Segundo o método FDI, a maior taxa de falha foi de 12% pelo critério recorrência de cáries, erosão e abfração, ao passo que no método USPHS foram encontrados somente 5% pelo critério de recorrência de cáries. Comparando-se os dois métodos, nota-se que essa diferença de taxa de insucesso ocorrida nas restaurações classe V deveu-se à erosão, à abrasão e à abfração. Isso pode ser esclarecido apenas pelo método FDI, uma vez que o USPHS não avalia esses critérios e, consequentemente, omite essas informações essenciais na prática clínica atual.

De um modo geral, das 47 restaurações avaliadas em um período de 6 meses a 18 anos (tempo médio: 6,5 anos), nota-se, neste estudo, que apenas 26% apresentaram taxa de insucesso. Apesar da variabilidade de tempo de acompanhamento, o que poderia ser considerado uma limitação, respeitou-se o tempo mínimo de 6 meses em função. Isso demonstra que a resina composta deixou de ter o significado promissor que possuía tempos atrás para tornar-se uma realidade clínica nos dias atuais. As técnicas restauradoras e os materiais adesivos encontram-se em um alto patamar, devido aos inúmeros estudos científicos que testam e comprovam a sua eficácia. Neste estudo, mostra-se exatamente isto, a adequada longevidade e a baixa taxa de falhas.

Estudos clínicos têm estimado a longevidade das restaurações com base em abordagens prospectivas e retrospectivas. Nos estudos retrospectivos, o tempo de sobrevivência é calculado com base nas taxas de falha. Embora a restauração necessite de retratamento, devido à cárie secundária, falta de adaptação marginal, perda parcial e assim por diante, na maioria dos estudos retrospectivos isso não é registrado se for tratado antes da avaliação^34-35. Estudos prospectivos têm menos distorção porque eles coletam dados em um projeto de estudo controlado e observam os fatores atribuídos de forma consistente e longitudinal³⁶. Entretanto, a maioria desses estudos tem dificuldades de continuar a pesquisa por um longo tempo e são obrigados a lidar com performances clínicas relativamente curtas das restaurações por apenas poucos anos^37-38. Já os estudos retrospectivos têm vantagens na medida em que precisam de um tempo relativamente curto e envolvem baixo custo para realização, embora o risco de imprecisão ou omissão seja maior do que nos prospectivos. Apesar de os prospectivos serem os ideais, os retrospectivos podem ser uma alternativa viável e interessante do ponto de vista da avaliação do desempenho clínico de longo prazo, utilizando um tempo maior e mostrando a realidade das restaurações dentárias³⁹.

Os dados foram analisados de forma descritiva, categorizados de acordo com os métodos de avaliação empregados. Não foi possível proceder à divisão e à comparação entre as marcas e os tipos de resina devido ao n limitado, bem como às limitações dos prontuários, que, em sua maioria, não apresentaram essas informações e impediram o aumento da amostra. A amostra de dentes não vitais foi extremamente pequena no estudo, o que impossibilitou a comparação dos grupos de dentes vitais e não vitais.

Mais estudos prospectivos com o mesmo tempo de avaliação do presente trabalho – ou com um tempo maior – devem ser conduzidos para uma avaliação clínica mais controlada, assim como o aumento do número da amostra em relação ao presente estudo. Outros estudos de avaliação clínica comparando diferentes tipos de sistemas adesivos e de marcas comerciais de resina composta também são alternativas relevantes para futuras pesquisas nesse assunto. Por fim, a utilização do novo método FDI, ainda pouco observada, deve ser incentivada para trabalhos futuros, visto que este se mostra muito interessante, mais completo e abrangendo mais critérios, quando comparado ao USPHS.

 

Conclusões

Considerando as limitações do presente estudo quanto ao número e ao tempo de acompanhamento das restaurações, é possível concluir que:
1) Restaurações de resina composta de classe V demonstraram um desempenho clínico satisfatório ao longo do tempo, apresentando uma baixa taxa de falha no período avaliado.
2) Os dois métodos (USPHS e FDI) apresentaram- se eficazes no processo de avaliação clínica, tendo o primeiro (USPHS) se mostrado mais simples e o segundo (FDI), mais completo, havendo identificado um número maior de falhas clínicas que o USPHS.

 

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Endereço para correspondência:
Maria Carolina Guilherme Erhardt
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Recebido: 23/09/2013
Aceito:04/03/2014